經皮椎體成形術與保守治療胸腰椎壓縮性骨折的療效比較

王曉暉，包慶武，王立建，王桂仁（興化市中醫院骨科，江蘇225700）

椎體壓縮性骨折的發生有很多種原因，其中骨質疏松癥是最常見的原因[1]。據統計，世界上每年約140萬老年人發生骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折[2]。保守治療是椎體壓縮性骨折早期主要的治療方式，包括絕對臥床、服用止痛藥物及理療等。但保守治療有其局限性，無法早期活動繼而帶來一系列并發癥，如肌肉萎縮、壓瘡、血栓栓塞等。近些年，臨床醫生最常用的手術方式是經皮椎體成形術（PVP）。

PVP是向壓縮的椎體注射骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），通過加強椎體的強度，來緩解疼痛，有助于患者早期活動，改善其生活質量[3]。然而，關于骨水泥有效時間、疼痛管理、住院時間、費用、生活質量、椎體高度恢復等一系列問題，是否必須采用手術治療還存在爭議。關于椎體壓縮性骨折早期的治療，眾說紛紜，有學者認為PVP和保守治療對于治療骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折患者的療效相似[4]，也有學者認為PVP能恢復椎體高度及糾正畸形，臨床與影像效果要優于保守治療[5]。目前國內PVP術后臨床與影像的長期隨訪資料較少，以及與保守治療比較的研究甚少，故本研究回顧性分析PVP和保守治療的臨床療效和影像學資料，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2010年1月至2015年1月在本院治療的160例患者，其中84例行PVP治療（PVP組），76例接受保守治療（保守治療組）。PVP入組標準：單椎體發生骨質疏松引起的壓縮性骨折，椎管侵犯小于20%，排除進行性的神經功能損害，中柱或后柱骨折導致的脊柱不穩必須行PVP的病例。納入研究的所有患者均為在發生骨折當天接受相應的治療，2組患者接受相同的鎮痛藥物。本研究獲興化市中醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 保守治療包括鎮痛、抗骨質疏松、絕對臥床治療。PVP方法如下：患者取俯臥位，墊高前胸部和髂嵴，使腹部充分懸空，使脊柱過伸，行體位復位，然后透視定位，局部浸潤，從一側椎弓根穿刺至椎體前1/3處，將拉絲期的骨水泥緩慢注入，多次透視觀察骨水泥彌散情況。等待骨水泥完全凝固后，將穿刺針拔出，術后預防感染24 h，并行正側位片觀察術后骨水泥彌散情況（圖1）。

圖1 骨水泥填充前后的腰2椎體正側位X片

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 臨床指標 一般指標，包括性別、年齡；住院期間相關參數（住院時間，有無壓瘡、感染、血栓、心腦血管意外）；術前、術后1周及術后1、6、12個月視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）得分情況。

1.2.2.2 影像指標 局部Cobb角（壓縮椎體的上位椎體上終板和下位椎體下終板之間夾角）。傷椎椎體前緣高度百分比（傷椎前緣高度/上下位椎體前緣高度的平均值×100%）。影像指標分別于術前、術后1周及術后1、6、12 個月時間點采集。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。所有數據均進行K?S正態性檢驗。符合正態分布的連續性變量以±s表示，采用方差分析F檢驗；非正態分布的數據用中位數（最小值～最大值）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。多組重復資料檢驗，首先進行球性檢驗，如數據滿足獨立性，比較使用單因素方差分析；如不滿足獨立性，使用多變量檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較 160例患者中，男女比例為 57∶23；年齡 56～88歲，平均 70.4歲。2組患者住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組患者年齡、性別、體重指數，有無壓瘡、感染、血栓、心腦血管意外等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組手術前后VAS比較 2組術后1周及1個月VAS比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但術后 6、12個月比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經重復測量設計的方差分析，組內效應（F=1244.84）和組間效應（F=322.57）均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組手術前后ODI得分情況比較 PVP組術后1周與保守治療組ODI得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；但術后 1、6、12 個月比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經重復測量設計的方差分析，組內效應（F=1745.84）和組間效應（F=31.16）均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組手術前后VAS比較（±s，分）

表2 2組手術前后VAS比較（±s，分）

注：與保守治療組比較，aP＜0.05；b表示組內效應的F和P值；c表示組間效應的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b＜0.01c 8476術前8.07±0.778.24±0.73術后1周5.10±0.75a 7.86±0.84術后1個月3.87±0.85a 5.93±1.36術后6個月3.18±0.763.13±0.79術后12個月2.81±0.402.84±0.371244.84b 322.57c

表3 2組手術前后ODI得分情況比較（±s，分）

表3 2組手術前后ODI得分情況比較（±s，分）

注：與保守治療組比較，aP＜0.05；b表示組內效應的F和P值；c表示組間效應的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b＜0.01c 8476術前77.52±14.2276.86±13.40術后1周22.13±8.59a 50.74±26.29術后1個月21.46±8.7122.64±7.37術后6個月20.39±8.1021.67±7.18術后12個月19.57±7.5821.39±7.241745.84b 331.16c

表4 2組手術前后Cobb角比較（±s，°）

表4 2組手術前后Cobb角比較（±s，°）

注：與保守治療組比較，aP＞0.05；b表示組內效應的F和P值；c表示組間效應的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b 0.57c 8476術前12.72±2.10a 12.74±2.05術后1周11.92±1.91a 12.08±2.04術后1月11.29±1.83a 11.49±1.98術后6個月11.10±2.03a 11.33±2.03術后12個月10.80±2.16a 10.95±2.1378.27b 0.33c

表5 2組手術前后傷椎椎體前緣高度百分比比較（±s，%）

表5 2組手術前后傷椎椎體前緣高度百分比比較（±s，%）

注：與保守治療組比較，aP＜0.05；b表示組內效應的F和P值；c表示組間效應的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b＜0.01c 8476術前56.48±4.2756.99±4.32術后1周85.75±6.42a 57.56±4.32術后1個月86.83±5.89a 58.12±4.93術后6個月87.32±5.55a 59.12±5.34術后12個月87.13±5.61a 59.59±5.8738.60b 1027.00c

2.4 2組手術前后Cobb角比較 2組術前、術后1周及術后1、6、12個月Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。經重復測量設計的方差分析，組內效應（F=78.27）和組間效應（F=0.33）均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 2組手術前后傷椎椎體前緣高度百分比比較 2組術前傷椎椎體前緣高度百分比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但術后 1 周及 1、6、12 個月比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。經重復測量設計的方差分析，組內效應（F=738.60）和組間效應（F=1027.00）均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

總體來說，PVP是相對比較新的技術，療效還存在很大的爭議。之前有文獻報道，PVP治療與僅穿刺不注射骨水泥比較無明顯療效優勢[6]。同時也有大量的回顧性、前瞻性的研究報道[7?8]。PVP有著很高的臨床成功率，可短期迅速改善患者的生活質量，87%的患者能緩解疼痛[9]。PVP治療的直接療效是很明確的，要明顯優于傳統治療，但長期療效結果仍然處于討論中。

PVP在治療骨質疏松壓縮性骨折上存在爭議，主要集中在疼痛的緩解和后凸角糾正2個方面[10]。有學者認為，PVP應當在保守治療失敗后進行，不應作為治療的首選[11?12]，他們認為長期緩解疼痛的療效與保守治療相當。但最近的薈萃分析認為PVP治療在緩解疼痛方面要明顯優于保守治療[13]。保守治療雖然避免了手術的創傷，但一般要求臥床3個月，服用消炎鎮痛藥物，且長期臥床會引發老年患者壓瘡、肺炎等并發癥，加速骨量丟失，骨質疏松更加嚴重。PVP創傷性小，適用于任何年齡段的患者，包括心肺功能不佳的高齡患者。PVP緩解疼痛主要基于以下2個方面：（1）骨小梁骨折的穩定性；（2）骨水泥與神經末端接觸處化學反應的熱效應。本研究結果顯示，與保守治療相比，PVP治療骨質疏松壓縮性骨折可以迅速緩解患者的疼痛，降低患者的功能障礙指數，在這方面是保守治療無法比擬的，這在6個月以內特別明顯。然而，6個月以后2組患者的VAS評分差異不明顯，說明骨質疏松引起的壓縮性骨折早期手術治療的重要性。在影像學的指標方面，PVP可以適當恢復椎體高度，糾正后凸畸形，早期可以減小局部Cobb角。在本研究中，2組Cobb角在分組因素效應上差異不明顯，提示PVP在糾正Cobb角上作用不大，從長期隨訪的結果看與保守治療效果相當。PVP組傷椎高度術后得到一定程度恢復，高壓力的骨水泥將微小的骨折裂隙填充，對于椎體的生物力學功能有改善作用[14]。臨床上不能只以恢復椎體高度為手術目標，最重要的是術中安全性和術后疼痛緩解性。

PVP和保守治療在術后6個月緩解疼痛方面療效相當，但6個月是一個漫長的時間，可使患者的生活質量大幅下降，很難回歸到正常生活中。PVP也存在很多并發癥，如相鄰節段椎體再骨折、骨水泥漏等。骨水泥滲漏是最嚴重的并發癥之一，但隨著技術設備的提高改善，這種并發癥的發生率在下降。本研究中除3例患者出現術后感染現象外，其余未見任何與手術相關的并發癥，說明該技術是易掌握、安全的，可以作為骨質疏松壓縮性骨折的首選治療方法。臨床上治療椎體壓縮性的骨折還可采用經皮椎體后凸成形術（PKP）。PKP同樣也是一種有效且安全的治療方式，與PVP比較，對于傷椎高度恢復的作用較大，適合用于多階段的、新鮮的骨質疏松椎體壓縮性骨折[15]。但對于陳舊性的骨折，或者椎體壓縮程度超過50%、高齡的患者，PVP為首選治療方式。本研究仍有一些不足之處：（1）本研究為回顧性研究，而非隨機對照試驗，證據等級低；（2）盡管本研究有嚴格納入和排除標準，但由于樣本量小，研究結果不可避免地造成偏倚；（3）PVP手術步驟雖然程序化，但本研究有2位術者，且隨著時間的延長，術者的經驗豐富、手術器械的更新，不能保證病例的同質性。

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