剖宮產瘢痕妊娠患者臨床資料分析與治療方法研究

趙玉妮，王 輝（重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶400042）

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、孕囊或胚胎著床于既往剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產術后較罕見的遠期并發癥之一。據統計，CSP發生率為 1∶2216～1∶1800，隨著“二孩”政策開放及剖宮產比例上升，CSP發生率呈升高趨勢[1?2]。若處理不當或診治不及時，CSP可能造成子宮破裂、大出血等嚴重后果[3]。本研究回顧性分析124例CSP患者臨床資料，通過一般情況、手術情況及隨訪情況等多方面的綜合比較，評價宮、腹腔鏡手術治療CSP的合理性及療效。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月至2017年11月于重慶醫科大學附屬第一醫院婦科采用宮、腹腔鏡手術治療并進行隨訪的CSP患者124例，采集患者一般情況、手術情況、隨訪情況等資料。

1.2 診斷標準 所有患者符合下列診斷標準。（1）有明確剖宮產史，妊娠試驗結果陽性。（2）具有典型的超聲檢查特征[4?5]：①宮腔內及宮頸管無妊娠物，偶可見內膜線；②子宮峽部前壁處探及妊娠物；③子宮下段前壁妊娠物與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄；④彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊內部和（或）周邊探及明顯血流信號。

1.3 分型標準 根據超聲檢查結果將CSP分為3種類型[6?7]。Ⅰ型：妊娠囊位于子宮瘢痕處宮腔內，與膀胱間子宮肌層厚度超過3 mm，CDFI顯示低阻血流。Ⅱ型：妊娠囊位于子宮瘢痕處宮腔內，與膀胱間子宮肌層厚度不超過3 mm，CDFI顯示低阻血流。Ⅲ型：妊娠囊完全位于子宮瘢痕處肌層內并向膀胱方向外凸，與膀胱之間子宮肌層明顯變薄甚至缺失，厚度不超過3 mm，CD?FI顯示低阻血流。124例患者中Ⅰ型70例，Ⅱ型40例，Ⅲ型14例。

1.4 方法

1.4.1 術前預處理 2例患者術前行甲氨蝶呤（MTX）治療（MTX 50 mg肌內注射，每天1次，連續治療7 d，第1、3、5天加用四氫葉酸5 mg肌內注射），11例患者術前行米非司酮治療（口服米非司酮50 mg/次，每天2次，連續治療3 d），6例患者術前行MTX+米非司酮治療，藥物處理的患者中1例同時行子宮動脈栓塞術（UAE）預處理。

1.4.2 手術方法 宮腔鏡下清宮術：宮腔鏡檢查了解宮腔形態、妊娠物大小及著床位置，負壓輕柔吸引CSP病灶，刮匙輕柔搔刮宮腔，術后再次宮腔鏡檢查了解宮腔情況。腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術：腹腔鏡探查子宮下段漿膜面CSP病灶突出程度，宮腔鏡檢查了解宮腔形態、妊娠物大小及著床位置，行CSP病灶清除術（清除方式同單純宮腔鏡下清宮術）。腹腔鏡下CSP病灶切除術+子宮修補術：腹腔鏡探查妊娠囊向腹腔和膀胱的突起程度，使用單、雙極聯合超聲刀完整切除CSP病灶及陳舊瘢痕，使用薇蕎線縫合缺損。腹腔鏡下全子宮切除術：經術前影像學檢查評估，對于病灶侵犯范圍較廣較深、無法行單純病灶切除術的患者，采用腹腔鏡下全子宮切除術，術前做好完善的術前準備及充分的醫患溝通。

1.4.3 隨訪 囑患者術后每周門診隨訪，復查血清β?HCG水平，直至恢復至正常范圍（＜1.2 mU/mL），每月復查B超直至子宮前壁下段包塊完全吸收。電話隨訪患者出院后陰道流血時間、月經恢復時間、目前的避孕方式及是否已再次妊娠等。

1.5 統計學處理 應用SPSS23.0軟件進行統計學處理和分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用ANO?VA方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 124例CSP患者年齡22～43歲，平均（33.0±4.7）歲；81例有1次剖宮產史，40例有2次剖宮產史，3例有至少3次剖宮產史；人工流產次數0～8次，平均（2.4±1.7）次；前次剖宮產均采用子宮下段橫切口，距前次剖宮產時間11個月至17年，平均（71.9±38.6）月；停經時間 36～106 d，平均（52.2±13.6）d；入院血清 β?HCG 水平52.4～225548.0 mU/mL，平均（65525.1±65057.0）mU/mL。14例患者于外院誤診為宮內早孕，行清宮、藥物流產后出現陰道出血而轉診本院；45例患者無明顯自覺癥狀，因停經就診，經B超檢查確診；62例患者因停經后不規則陰道流血就診，少量出血55例，超過常規月經量7例。20例伴不同程度下腹痛，3例表現為下腹部脹痛。124例患者一般情況見表1。

表1 各組患者一般情況（±s）

表1 各組患者一般情況（±s）

注：宮腔鏡處理組行宮腔鏡下清宮術治療，藥物+宮腔鏡處理組給予藥物聯合宮腔鏡下清宮術治療，宮、腹腔鏡處理組給予腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術治療，腹腔鏡處理組給予腹腔鏡下CSP病灶切除術+子宮修補術治療或腹腔鏡下全子宮切除術（下同）；-表示未測此數據

入院β?HCG（mU/mL）67889.8±65579.752443.1±65654.2101068.3±63842.749034.2±72741.5組別宮腔鏡處理組藥物+宮腔鏡處理組宮、腹腔鏡處理組腹腔鏡處理組n 8319913年齡（歲）32.4±4.732.8±3.937.8±4.233.2±5.5剖宮產次數（次）1.3±0.51.6±0.61.1±0.31.4±0.5人工流產次數（次）2.4±1.72.6±1.81.6±1.42.4±1.2距前次剖宮產時間（月）69.6±36.975.7±46.370.3±37.882.9±38.3停經時間（d）50.9±12.652.2±17.856.1±9.961.8±11.3孕囊直徑（cm）3.2±1.54.2±2.15.3±1.55.1±1.9瘢痕處血流阻力指數0.53±0.080.57±0.080.53±0.120.49±0.11距漿膜層厚度（mm）3.5±2.23.2±1.33.0±0.8-

表2 各組患者手術情況（±s）

表2 各組患者手術情況（±s）

組別宮腔鏡處理組藥物+宮腔鏡處理組宮腹腔鏡處理組腹腔鏡處理組n 8319913手術時間（min）24.4±9.824.7±6.374.9±25.1157.3±64.5術中出血量（mL）31.1±92.250.6±107.9180.6±218.5419.1±498.5住院時間（d）2.9±1.55.5±2.75.3±1.47.6±3.8術后第1天β?HCG（mU/mL）24539.9±20567.923542.8±22075.523457.1±20185.215052.7±38231.1術后第1天β?HCG下降比（%）67.8±10.669.0±15.978.0±14.983.3±15.7住院費用（元）4304.5±1634.97997.1±6741.922291.9±4446.522841.8±10170.9

表3 各組患者隨訪情況

2.2 手術情況 行宮腔鏡下清宮術102例，其中Ⅰ型69例、Ⅱ型33例，19例術前行藥物預處理。腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術9例，其中CSPⅠ型1例、Ⅱ型4例、Ⅲ型4例。腹腔鏡手術13例，其中腹腔鏡下CSP病灶切除術+子宮修補術10例（1例中轉開腹），腹腔鏡下全子宮切除術3例；13例患者中，CSPⅡ型3例，Ⅲ型10例（9例為包塊型）。124例患者手術情況見表2，各組間不同項目數據比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況 124例患者中，121例隨訪獲得術后陰道流血情況及月經恢復情況，67例定期復查血清β?HCG直至恢復正常，60例定期復查B超直至子宮下段病灶完全消失，具體隨訪情況及隨訪例數分布見表3。術后隨訪時間3～26個月。所有隨訪患者中，多數已采取有效避孕方式，少數患者仍未采取有效避孕方式。至隨訪終點，1例患者因CSP于外院行手術治療，3例患者足月妊娠并順利分娩，7例患者正常部位妊娠2～5個月。

3 討 論

本研究124例CSP患者臨床表現顯示，CSP臨床表現無特異性[8]。對于有剖宮產史再次妊娠的疑似CSP患者，應早期行超聲檢查判斷是否為CSP。CSP的治療目前尚無規范化的統一方案，常規要求的治療原則為：早期診斷，及時終止妊娠、清除妊娠物，減少并發癥及盡量保留患者生育能力。治療方案的選擇需根據患者癥狀嚴重程度、孕周大小、妊娠囊侵犯肌層深度及范圍、血清β?HCG水平、患者對保留生育功能的需求、醫生診療經驗及醫院設備條件等進行綜合評估。

CSP患者妊娠囊種植于子宮前壁下段剖宮產瘢痕處，前壁肌層薄弱，傳統的盲視清宮處理易引起前壁瘢痕處子宮破裂，導致大出血，嚴重時危及患者生命。本研究收集的病例中，10例于外院行盲視清宮處理后出現不同程度陰道出血而轉診本院，其中4例為清宮術后大出血。隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡下清宮術已成為使用較多的治療CSP的微創手術方式[9]，具有創傷小、恢復快、費用低等優點，尤其適用于Ⅰ型及經藥物、UAE等預處理過的Ⅱ型CSP。對于子宮前壁瘢痕部位肌層較薄的Ⅱ型及少部分Ⅲ型CSP患者，可采用腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術，此法可直觀地觀察妊娠組織、病灶周圍組織及盆腹腔的情況，若出現子宮穿孔、瘢痕部位破裂等狀況時可及時進行處理，減少術中出血。清宮術前需根據孕囊大小、血流信號、前壁肌層厚度、血清β?HCG水平等仔細評估術前是否需行藥物、UAE等預處理。MTX、米非司酮等藥物可降低胚胎活性，UAE可通過栓塞子宮動脈減少血供，均可避免、減少術中出血[10?12]。本研究中，共有19例清宮患者術前行藥物治療，1例同時行UAE治療。表2顯示，經藥物預處理的患者術后第1天血清β?HCG水平下降比高于未經預處理的患者，血清β?HCG下降至正常時間、陰道流血時間、月經恢復時間均低于未經預處理的患者，可見藥物+清宮術治療可更有效地縮短患者治療周期。然而，經預處理的患者平均病灶消失時間、術中出血量均長或大于未經預處理的患者，可能與預處理組患者平均停經時間、孕囊直徑、瘢痕處血流阻力指數等均大于未預處理組，以及平均瘢痕處肌層厚度小于未預處理組有關（表1）。1例患者停經106 d，病灶直徑8.7 cm，術前同時行藥物+UAE預處理，術中出血10 mL，明顯低于預處理組平均水平，可見UAE可有效阻斷子宮血供、減少術中出血[12]，但因其為有創操作，價格昂貴，且存在導致栓塞后綜合征（卵巢功能減退、膀胱壞死）的風險[13]，需嚴格把握應用適應證和禁忌證。本研究所涉及的該例患者，術后小便無異常，術后25 d月經恢復，可排除上述并發癥。因本研究樣本量較少，需更大樣本量的統計數據研究以證實上述觀點。

對于Ⅲ型CSP，由于妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄，直接行清宮術難以達到根治效果，且發生子宮破裂、大出血的風險較Ⅰ、Ⅱ型明顯升高，故多采用經腹途徑行妊娠物清除術+子宮修補術，其中腹腔鏡技術應用較多，具有創傷小、恢復快的優點，可徹底清除妊娠物、瘢痕組織及修補薄弱的前壁肌層，一定程度上減少了再次妊娠發生CSP的風險。對于有再次生育要求的患者，此種術式一定程度上也可減少下次妊娠晚期發生子宮破裂的風險，故針對部分有生育要求的Ⅱ型CSP患者也可采取該手術方式。本研究中，10例患者行腹腔鏡下CSP病灶切除術+子宮修補術，其中3例患者因病灶較大，術前行雙側子宮動脈結扎術，1例患者因術中出血多、止血困難，中轉開腹，均手術順利。4例Ⅲ型CSP患者采取腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術，術前均行雙側子宮動脈結扎術，手術順利。阻斷雙側子宮動脈會減少子宮、卵巢血供，影響其功能。本研究中，7例患者術中行雙側子宮動脈結扎術，其中1例術后第2天即行皮下埋置避孕，未隨訪到月經情況，另6例患者術后1個月左右月經恢復，后續月經情況均與術前無異，提示子宮及卵巢功能未受影響。因此，結扎雙側子宮動脈可能有助于子宮動脈側支循環開放，促進卵巢動脈為子宮及卵巢提供足夠的血供，維持子宮、卵巢正常的生理功能[14]。

綜上所述，需根據CSP類型合理選擇治療方法。對于Ⅰ型及部分Ⅱ型CSP，在備血充足、嚴密監測出血情況、做好止血準備的前提下行宮腔鏡下清宮術是可行的。對于子宮前壁瘢痕部位肌層較薄的Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者，可采用腹腔鏡監測下宮腔鏡下清宮術，并密切監測是否發生子宮破裂、子宮穿孔，在發生大出血時及時夾閉雙側子宮動脈，以達到減少出血的目的。對于大部分Ⅲ型CSP患者，腹腔鏡下CSP病灶切除術+子宮修補術是微創、安全、有效的治療方法。當然，所有類型的CSP均需全面分析患者病情、年齡、生育需求等多方面因素，制定個體化治療方法。本研究上述觀點均有待大樣本、多中心、長期隨訪研究的進一步證實。

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