經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下地氟烷對(duì)小兒血流動(dòng)力學(xué)的影響

張 勇，雷曉鳴，呂建瑞，吳 剛，張珍妮，張會(huì)娟，李 雪

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

兒童疝氣腹腔鏡手術(shù)因其自身?yè)p傷小、在腹膜外進(jìn)行，不對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行接觸和騷擾，避免了腹腔粘連，手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后感染發(fā)生率低等特點(diǎn)而在近年蓬勃發(fā)展[1]。理想的吸入麻醉藥應(yīng)具備易揮發(fā)、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、麻醉強(qiáng)度大、可控性好、體內(nèi)代謝少、對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，以及無(wú)肝、腎毒性等特點(diǎn)。隨著新型吸入麻醉藥的開(kāi)發(fā)和研制，以地氟烷和七氟烷為代表的第3代鹵素類吸入麻醉藥，與傳統(tǒng)的恩氟烷、異氟烷等相比，其理化性質(zhì)和藥理作用等更接近理想，使吸入麻醉的臨床應(yīng)用受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注[2]。

臨床麻醉中，吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥哪種更為合適一直存在爭(zhēng)議。而且對(duì)兒童血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)手段有限，很難得到確切指標(biāo)。本研究從地氟烷、七氟烷(吸入麻醉)以及丙泊酚(靜脈麻醉)對(duì)兒童腔鏡手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響入手，使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行精密檢測(cè)[3-5]，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院于全身麻醉下行雙側(cè)腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的患兒120例，ASAⅠ—Ⅱ級(jí)，男 67例，女53例，年齡3～5歲，手術(shù)時(shí)間<60 min。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，批件號(hào)：2016151。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為地氟烷組、七氟烷組、丙泊酚組，每組40例。

1.2 麻醉方法

3組均術(shù)前禁食4 h，禁水2 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.1 mg。患兒入室后給予七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，加壓面罩給3 L·min-1氧氣，肌松完善后氣管插管。氣管插管完成5 min后置入TEE探頭，超聲探頭插入患兒食管，通過(guò)移動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)探頭獲取心臟各切面TEE圖像。經(jīng)過(guò)測(cè)算得出患兒心輸出量(CO)。術(shù)中分別予瑞芬太尼,鎮(zhèn)靜維持地氟烷組、七氟烷組、丙泊酚組分別采用予地氟烷、七氟烷、丙泊酚。維持麻醉BIS值于55左右。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

TEE系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)CO，分別記錄患兒氣管插管后5 min(T1)、氣腹后1 min(T2)、氣腹后5 min改變體位時(shí)(T3)、氣腹后10 min(T4)、氣腹結(jié)束后1 min(T5)、氣腹結(jié)束后5 min(T6)CO、HR和MAP的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量及氣腹時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

3組患兒T1時(shí)HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2—T4時(shí)HR增快(P<0.05)，T5、T6時(shí)HR下降至氣腹前水平。3組患兒T1時(shí)MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2—T4時(shí)MAP增高(P<0.05)，T5、T6時(shí)MAP均下降。3組患兒T1—T7時(shí)CO比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患兒在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及CO比較

3 討論

TEE檢測(cè)是借助超聲專用的探頭置入患者食道，可從心臟的后方觀察心臟的深部結(jié)構(gòu)。避免了常規(guī)心臟超聲檢查對(duì)于胸壁、肺氣等的干擾、規(guī)避，相較于經(jīng)胸超聲可提供更為清晰的圖像，這項(xiàng)技術(shù)也可以提高對(duì)疾病的診斷能力。TEE不僅可以應(yīng)用在心血管手術(shù)中，在臨床麻醉操作中，TEE作為形態(tài)和功能均可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)的大型設(shè)備，在未來(lái)有普及化趨勢(shì)[6-7]。

地氟烷的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.42，而它的脂肪/血分配系數(shù)是27，在目前臨床應(yīng)用中的吸入麻醉藥中這一數(shù)值最小，相較于其他吸入麻醉劑其最突出的優(yōu)點(diǎn)是良好的麻醉可控性。地氟烷排出體外比其他吸入麻醉劑快很多，對(duì)各臟器功能負(fù)擔(dān)極小，但因?yàn)槠渥陨淼拇碳ば詺馕叮赡艹霈F(xiàn)不可控的氣道反應(yīng)，故不建議用于吸入麻醉誘導(dǎo)中。

七氟烷是老牌經(jīng)典吸入麻醉劑，代謝慢于地氟烷，是良好的吸入麻醉誘導(dǎo)劑，常常應(yīng)用于臨床麻醉中小兒吸入誘導(dǎo)。丙泊酚麻醉效果起效迅速，有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，且能有效抑制氣道與食管的反射反應(yīng)，便于TEE的麻醉操作，是目前應(yīng)用較廣泛的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物。但它對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用可能會(huì)增加心血管疾病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)比正常成年人手術(shù)中應(yīng)用地氟烷與七氟烷麻醉的效果發(fā)現(xiàn)，這兩種吸入麻醉劑引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。而針對(duì)于圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和患者的預(yù)后的研究結(jié)果顯示均相仿，但地氟烷復(fù)蘇更迅速。這也與地氟烷的物理化學(xué)特性，特別是組織溶解度更低的特性密切相關(guān)。但目前為止，針對(duì)兒童的地氟烷的相關(guān)研究為數(shù)不多。特別是地氟烷、七氟烷及丙泊酚在手術(shù)麻醉中對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響更少。而相關(guān)的一些研究[8-10]主要集中在為腹腔鏡膽囊切除術(shù)及麻醉提供更準(zhǔn)確的理論依據(jù)。本研究把TEE用于評(píng)估小兒腹腔鏡疝氣術(shù)中氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，為地氟烷的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，氣腹后3組患兒HR、MAP及CO在T1時(shí)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地氟烷、七氟烷和丙泊酚，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響趨向于一致。3組患兒氣腹后T2—T4時(shí)HR及MAP增快(P<0.05)，T5和T6時(shí)HR及MAP均下降至氣腹前水平。3組患兒在T1—T7 CO比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然，兒童麻醉中使用地氟烷、七氟烷及丙泊酚，孰優(yōu)孰略存在爭(zhēng)議[11]，但對(duì)于1 h內(nèi)氣腹患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響，這3種藥物的作用及影響相當(dāng)，表現(xiàn)出相似的血流動(dòng)力學(xué)影響，本研究可為地氟烷在兒童麻醉中的應(yīng)用提供參考。

[1] Baines P.Assent for children’s participation in research is incoherent and wrong[J].Arch Dis Child,2011,96(10):960-962.

[2] 劉海桐,姚俊巖,李士通.地氟烷和七氟烷在臨床應(yīng)用中的比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2015,2(1):162-166.

[3] Sibley A,Pollard A,Fitzpatrick R,et al.Developing a new justification for assent[J].BMC Med Ethics,2016,12(17):2.

[4] Unguru Y,Coppes M,Kamani N.Rethinking pediatric assent: from requirements to idea[J].Pediatr Clin North Am,2008,55(1):211-222.

[5] Miller V,Nelson R.A developmental approach to child assent for nontherapeutic research[J].J Pediatr,2006,149(1 S):S25-30.

[6] Hein I,DeVries M,Troost P,et al.Informed consent instead of assent is appropriate in children from the age of twleve: policy implications of new findings on children’s competence to consent to clinical research[J].BMC Med Ethics,2015,16(1):76.

[7] Hein I,Troost P,Lindeboom R,et al.Key factors in children’s competence to consent to clinical research[J].BMC Med Ethics,2015,16(1):74.

[8] Buccini L,Caputi P,Iverson D,et al.Toward a construct definition of informed consent comprehension[J].J Empir Res Hum Res Ethics,2009,4(1):17-23.

[9] Rossi W,Reynolds W,Nelson R.Child assent and parental permission in pediatric research[J].Theor Med Bioethics,2003,24(2):131-148.

[10] Geisser M,Alschuler K,Hutchinson R.A delphi study to establish important aspects of ethics review[J].J Empir Res Hum Res Ethics,2011,6(1):21-24.

[11] Sibley A,Sheehan M,Pollard A.Assent is not consent[J].J Med Ethics,2012,38(1):3.