數字化管理模式在做實居民健康管理中的探索

魏天星

關鍵詞：健康管理；數字化；信息化；管理模式

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18630

文章編號：1004-9231（2018）04-0290-05

以社區衛生服務機構為基礎開展健康管理是醫療衛生改革的發展趨勢。隨著國家醫療衛生改革政策的出臺和深入推進，讓全科醫生承擔起社區居民“健康守門人”的職責，實現全人口、全生命周期、連續的健康管理已成為社區衛生服務新一輪的發展重點。2015年，上海市陸續出臺了《關于進一步深化本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》[1]及8個配套文件，啟動了新一輪社區衛生服務綜合改革（以下簡稱“綜改”）。本輪綜改的重點是應對大型城市人口聚集、老齡化趨勢與疾病譜的改變，將社區衛生服務置于整個醫療衛生服務體系的基礎與核心位置，旨在通過對社區衛生服務的機制調整與制度設計，夯實與健全社區衛生服務網底，打造社區衛生服務平臺功能，通過家庭醫生與居民形成契約關系，做實社區居民健康管理，從而推動整個醫療衛生服務體系的高效與有序。通過家庭醫生“1+1+1”簽約、延伸處方、長處方、上級專家預約、雙向轉診等措施，使就診體系逐漸趨于合理，不斷提升社區衛生服務中心的綜合實力。

上海市涼城社區衛生服務中心作為該市綜合改革重點試點單位，在具體實施過程中發現，信息化技術手段的應用逐漸顯示出其強大的優勢。本文通過介紹對數字化管理模式在做實居民健康管理服務中的探索歷程和實際應用，思考數字化管理模式在改善患者就醫體驗，加快推進綜改信息化建設中的經驗與不足，以期為數字化社區居民健康管理模式的有效推廣提供參考和借鑒。

1 數字化管理模式的探索背景

1.1 家庭醫生制度的建立

2011年，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》[2]中明確指出： 健康管理是全科醫生的基本工作內容之一，在一定程度上明確了全科醫生在社區健康管理中的重要作用。建立全科醫生制度，實行全科醫生簽約服務是建立社區首診，分級診療模式的主要手段。順應這一要求， 2011年起，上海市家庭醫生制度在10個區縣率先啟動。2013年《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》[3]出臺，家庭醫生制度正式在全市范圍內推廣。

1.2 健康管理理念的強化

2015年，上海市新一輪社區衛生服務綜合改革的總目標是到2020年，家庭醫生與居民簽約服務，實施全面、連續、有針對性的健康管理，促進醫療資源有效分配與利用。2016年國務院頒布《“健康中國2030”規劃綱要》[4]，2017年頒布《“十三五”衛生與健康規劃的通知》[5]，把加強全民健康，向全人群提供全生命周期、連續的健康服務，改善人民健康水平作為重點工作。同年3月27日，上海市衛生與健康工作大會提出的《“健康上海2030”規劃綱要》（征求意見稿）[6]把健康管理的理念融入到政策機制中，對社區衛生服務中心提出了明確的要求，為社區綜改指明了方向，為發展全民健康、加強基層衛生工作建設提供了有力的政策支撐。

1.3 信息化建設的優勢

國家衛生部《全國衛生信息化發展規劃綱要（2003—2010》[7]提出，社區衛生服務信息系統建設是衛生信息化建設的重點之一。以居民健康檔案為重點，涵蓋公民基礎健康檔案以及預防免疫、就診記錄、健康檢查記錄、計劃生育等方面的健康檔案信息，逐步實現“多檔合一”，實現健康檔案與臨床信息的一體化。2000年，上海市的社區衛生服務中心開始建立和使用電子化《上海市居民健康檔案》，涼城社區衛生服務中心也將建立數字化居民健康檔案作為轉變服務模式、深入開展社區衛生服務的一項基礎性工作。自2012年起，隨著社區衛生服務模式的轉變，在業務系統和管理系統上進行了不斷的升級改造。2014年，針對健康檔案中居民信息不完善、不準確，健康檔案不能時時動態更新，各類健康管理數據處理繁瑣，不能相互關聯融合等問題，按照國家標準對居民健康檔案的地址進行標準化梳理，重新建立了基本準確的可動態更新的居民電子健康檔案，并不斷完善以全科醫生工作站為主的醫療信息系統。全面整合基本醫療、公共衛生及社區衛生服務管理信息系統。整個中心的數字化管理系統做到實時記錄，能夠反映居民健康狀況和在本社區的醫療服務全過程。2016年居民電子健康檔案系統通過上海市5級測評，為做實居民健康管理服務提供了極大的便利，為推進綜改信息化建設奠定了堅實的基礎。

通過多年的建設，涼城社區衛生服務中心開發并實際應用的包括居民健康信息區域交互共享系統、家庭醫生門診工作站、社區綜管平臺、區域影像診斷調閱系統、醫療廢物電子標簽追溯監控系統、實時冷鏈溫控監控系統、資產采購管理和成本管理信息系統、陽光采購平臺、區域預防接種數字化門診系統、腦卒中高危人群篩查管理系統，基本形成完善的業務應用體系。

2 數字化管理模式在健康管理中的探索歷程

2015年，我們構建了“一個中心，三大平臺”的整體信息化建設框架，確立了利用數字化管理模式實現以家庭醫生為依托、以做實居民健康管理為核心的多元化綜合發展的理念。在一個社區數據中心的基礎上，建立了三大應用平臺，分別是面向家庭醫生的工作平臺，面向管理者的綜合管理平臺，以及面向居民和醫生的健康管理平臺。

2.1 社區數據中心

社區數據中心可以實現與已有業務系統的對接，可以對居民健康檔案數據和電子病歷數據進行匯總存儲，滿足居民健康管理數據整合的需求和對績效考核數據匯總的需求。社區數據中心還預留了與上級平臺和第三方系統的接口，可以實現外部系統數據收集和院內院外業務的協同。

2.2 家庭醫生工作平臺

2014年，針對醫療服務、公共衛生服務和管理信息不融合、不匹配等實際問題，全面整合了基本醫療、公共衛生及社區衛生服務管理信息系統，建設了全新的家庭醫生門診工作站。實現各個業務科室的數據與家醫工作站、公衛系統雙向匯聚功能，實現了居民電子健康檔案的動態更新和管理，實現了智能提醒功能。通過與區域衛生信息平臺的接口，家庭醫生服務工作平臺實現了與二、三級?？漆t生間的信息互聯和共享，為家庭醫生開展基本醫療、基本公共衛生服務、健康管理服務、簽約以及雙向轉診提供了有力的技術保障。

2015年，根據上海市社區衛生服務綜合改革需求和目標，順應家庭醫生職能的轉變，完成了家庭醫生2.0工作站（CIS系統）的全面功能升級，實現了在一個平臺中能同時完成診療服務、公衛服務、健康管理服務、包括“1+1+1”簽約、預約轉診、延伸處方、慢性病長處方的開具，擺脫原來要使用多個信息系統才能完成的情況，使家庭醫生工作更高效便捷。不斷豐富的模塊和完善的功能，為后續的簽約和健康管理服務打下了堅實的基礎。

2.3 社區綜合管理平臺

2016年開始，社區綜合管理平臺開發使用。該平臺主要包含全面預算、運營分析、分級診療監管、績效考核、家醫管理、管理協同和薪酬分配七大功能模塊。這七大模塊從管理角度全方位聚焦了動態、實時的綜合決策，實現了社區精細化管理，使得家庭醫生責任制、目標薪酬機制和全面預算管理制度能精準落地。通過社區綜管平臺，每個家庭醫生具有了管理團隊的權利，除了指導助理完成居民健康管理外，還負責整個家醫團隊的管理、編制預算、調整預算和執行預算。

2.4 社區健康管理平臺

健康管理是對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測、預防和維護的全過程?；跒樯鐓^居民提供全人群、全生命周期、連續性的健康服務管理的理念和目標，在信息化建設上強化頂層設計，堅持將惠民便醫政策落實到健康管理應用的實處，建立了社區健康管理平臺。健康管理系統是采用國際互聯網、嵌入式開發、人工智能、移動通訊等多種技術手段，以健康信息管理為基礎，以全民健康為核心，圍繞健康體檢的市場推廣、服務供給和持續服務，為個人進行健康評估檔案的一種應用系統。

2.4.1 建設目標 該平臺建設的目標首先是要讓管理者和家庭醫生通過社區健康管理平臺及時了解整個社區和居民的健康資料分析，即轄區疾病排行分布和居民所患的常見病和多發病情況，以此作為社區業務發展決策的依據，不斷促進區域健康水平的改進。其次，提高家庭醫生操作的方便度，即要讓醫生的計算機操作系統能實現一次評估多次利用，以及多業務間共享指導，以掌握整個轄區居民的健康狀況，對居民做出準確的、全面的綜合評估。最后，提高居民的獲得感，通過為居民提供健康評估報告、提供專屬的健康方案、年度健康分析報告，以及居民APP實時提醒，可讓居民獲益更多。

2.4.2 平臺特點 社區健康管理平臺中含有豐富的健康管理知識和評估指標體系，能夠利用物聯網和互聯網技術采集到居民全方位的健康信息，并自動生成個性化的健康管理方案供家庭醫生參考。所有健康信息經過平臺收集、過濾、整合后形成居民360度的健康管理視圖，輔助家庭醫生對居民的健康狀況進行風險評估、健康干預、監測執行、分析評價和調整健康方案。

2.4.3 系統流程 社區健康管理系統對健康管理流程做了精準的再造。通過健康管理系統，可以對居民做出全面的健康評估，制定精準化、個性化的健康管理方案，讓更多患者從中受益。該系統以管轄的社區居民為基礎，建立了一個社區衛生服務中心的健康管理數據池，每個居民在系統中有唯一識別碼；該數據池整合了本地臨床醫療、公共衛生、檢驗檢查，以及在區域衛生信息平臺中下推的其他醫療機構的各類健康數據?？梢源藶橐罁用襁M行健康評估，做出個性化的、精準化的健康管理方案；通過健康管理數據池中實時采集的數據，對居民進行健康跟蹤，對重要的體征指標進行危急值提醒，使家庭醫生能夠動態的了解居民的健康狀況；通過健康干預和跟蹤情況對居民進行再次健康評估，使家庭醫生正確了解患者健康狀況的轉歸，進而能及時對轉歸不良的居民調整健康管理方案，使健康管理始終保持在一個計劃、執行、檢查、處理（PDCA）的良性循環中。

3 數字化管理模式在做實居民健康管理中的應用

3.1 在社區就診居民健康管理中的應用

家庭醫生通過健康管理平臺能夠全面掌握簽約居民的整體健康管理情況。利用健康評估模塊，可以選擇不同的評估表對不同人群進行健康評估。通過對疾病既往史、疾病行為、危險因素、體格檢查、實驗室檢查等方面的綜合評估，產生一份給予患者的健康指導建議。系統會根據健康評估情況自動生成已選的健康管理方案套餐，每個套餐可以查看明細的套餐項目。家庭醫生也可以根據患者的需求及實際情況添加可選或推薦的健康管理方案套餐，制定出個性化的健康干預方案。此后，家庭醫生就開始對患者進行健康跟蹤干預，健康跟蹤執行圖表可直觀的了解健康管理方案執行的進展。年度效果評估頁面和居民健康360視圖可以讓家庭醫生全方位的了解居民的健康狀況和健康信息，以便更好地進行健康管理方案的調整。

3.2 在家庭自助式健康管理中的應用

家庭自助式健康監測系統（包括血壓、心率、快速血糖測量等），可將測量的健康數據自動上傳至社區衛生服務中心的社區居民健康管理系統中，家庭醫生可以通過遠程視頻的方式對病人開展健康指導干預。

3.3 在居家養老人群健康管理上的應用

居家養老移動管理系統是為老年人這一特殊群體而特別開發建設的，結合了物聯網和移動互聯網的數字化管理技術。老年人在社區租賃可穿戴設備配合居家養老APP（居民端），在家里就可以進行健康自我管理，所有健康自測數據能夠實時同步到電子居民健康檔案中，如有異常能夠及時提醒家庭醫生進行干預。醫生可以在手機上（醫生端）為老年人進行隨訪登記，進行健康管理和健康宣教，對需要轉診的老年居民還可以進行轉診登記。

3.4 在一站式智慧管理健康小屋中的應用

正在打造的 “一站式智慧管理健康小屋”中具備先進的醫療健康監測設備、移動智能設備，通過智能化的健康管理系統以及大數據、物聯網、互聯網等技術，能夠更好地為居民提供專業、安全、高效的一站式健康管理服務。

3.5 數字化管理智能分析系統（BI）的應用

數字化管理系統基于以上所有應用產生的業務數據（包括醫療業務數據、健康管理數據和績效數據、預算數據等），可以通過BI大數據智能分析系統，提供全方位、多維度的數據分析展示，讓管理者能夠全面、實時、動態的掌握社區衛生服務中心所有工作的開展情況，為管理者的科學決策提供強有力的數據支撐，便于管理者及時調整管理策略。

4 體會與思考

2007年，鮑勇[8]闡述了社區衛生服務信息化建設的可持續發展理念，提出社區衛生服務進入了健康管理的個性化服務時代，信息技術將有助于重新設計傳統的健康系統，完善的信息化才能將健康管理做到實處，成為“信息化健康管理”。涼城社區衛生服務中心在信息化健康管理上的探索和實踐，證實了在做實家庭醫生簽約下的居民健康管理上，數字化管理模式具有可持續發展的絕對優勢。

綜上所述，筆者體會規范標準的數字化居民健康檔案的建立和共享是實現社區衛生服務健康管理信息化的核心內容，而家庭醫生工作平臺、社區綜管平臺、社區健康管理平臺的建立，以及數字化管理模式在居民健康管理中的多元化應用，為本輪社區衛生服務綜合改革的全面推進提供了強有力的支撐和保障。社區綜改信息化建設項目的功能實現，大大改善了患者的就醫體驗，使社區居民能真正享受到社區提供的連續、便捷、全程的健康管理服務，獲得數字化管理模式下的咨詢、預約、就診、轉診和隨訪等高效便捷的智慧醫療服務，對于實現整個醫療衛生服務體系的高效、有序起著積極的推動作用，對于實現全民健康的國家戰略目標具有十分重要的借鑒意義和參考價值。

有學者提出信息系統建設應該是先有標準，再進行系統開發和建設[9]。但是，任何一個領域的信息標準形成都不可能憑空產生，需要在實際應用中逐步積累經驗。不管是數字化管理模式的建設標準，還是基于健康管理的信息系統的開發和維護，都需要投入大量的人力、物力、財力。對于社區衛生服務中心而言，明確信息化建設的目標，如何利用有限的資源建立有效且應用廣泛的數字化管理工作模式是值得思考的問題，尤其是在做實居民健康管理服務中，哪些是需要進一步打好基礎的？哪些是需要進一步建立規范標準的？哪些是需要進一步開發應用的？都需要深入探討研究。社區衛生服務機構的信息化建設是一項復雜的系統工程，未來任重而道遠。

參考文獻

[1]滬府辦發〔2015〕6號.關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見[A].2015.

[2]國發〔2011〕23號 國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[A].2011.

[3]滬衛基層〔2013〕7號.關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見[A].2013.

[4]中共中央國務院.“健康中國2030”規劃綱要[EB/OL].[2017-12-28] http：//www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s

/201610/21d120c917284007ad9c7aa8e9634bb4.shtml.

[5]政府辦.國發〔2016〕77號.國務院關于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知[A].2016.

[6]上海市衛生和計劃生育委員會.“健康上海2030”規劃綱要（征求意見稿）[EB/OL].[2017-12-28].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n422/n428/u1ai140338.html.

[7]衛生部.衛辦發〔2003〕74號.衛生部關于印發《全國衛生信息化發展規劃綱要2003—2010年》的通知[A].2003.

[8]鮑勇.加強社區衛生服務信息化建設實施健康管理可持續發展[J].實用全科醫學，2007，5（11）：941-942.

[9]王才有.中國社區衛生信息化發展策略分析[J].中國數字醫學，2007，2（10）：9-13.