低分子肝素預防腦出血后深靜脈血栓有效性和安全性研究

倪杰，錢健，王路娜，王芳，沙杜鵑

腦出血患者由于下肢癱瘓、臥床不動，易發生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），VTE一般以患側下肢最常見[1]。下肢VTE不僅影響肢體功能，致殘率較高，而且是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）最常見的危險因素，約50%～60%的VTE患者并發PE而致猝死。但是，因為VTE形成早期沒有明顯癥狀，臨床上僅有10%～17%的VTE患者有明顯的癥狀[2]，往往導致VTE被忽略甚至漏診。因此，針對VTE重在預防，包括物理預防和藥物預防，2015年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）腦出血治療指南提出：出血性卒中后盡早使用下肢間斷充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）可有效預防VTE形成。癥狀發生1～4 d內活動較少的患者，在有證據提示出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成[3]。

溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）是一種細胞膜脂類衍生物，它在正常人血清中含量極低，但當血小板激活聚集時會增多，因此LPA在血栓形成的最早期即可檢測到，可作為血小板活化以及血栓開始形成的重要分子標志物，預警血栓形成的風險性[4]。且LMWH具有選擇性加強抗凝血因子Ⅹa活性的作用，而對凝血酶及其他凝血因子影響較小，既有抗血栓作用，同時又降低了出血的危險性。本試驗通過測定LPA與抗凝血因子Ⅹa活性的變化評估LMWH預防腦出血后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2017年6月共收治在鼓樓醫院急診病區住院的急性自發性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）患者178例，其中滿足發病24 h內，下肢美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥1分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≥8分條件的為154例，另外24例被排除。這154例患者中有動脈瘤、創傷血管畸形18例，腫瘤2例，其他原因10例，共30例被排除。剩余124例根據入院順序初步分為LMWH組62例和對照組62例。入院3 d內，LMWH組中病情加重、手術、死亡患者共10例，血腫擴大1例，均被排除；對照組中病情加重、手術、死亡共9例，均被排除。最終入選并完成研究的患者共104例，其中LMWH組51例，對照組53例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有參與患者或家屬同意參與該研究并簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均符合第四次全國腦血管疾病學術會議制定的腦血病診斷標準并經電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診；②發病時間≤24 h；③包裹性出血；④GCS評分≥8分，下肢肌力滿足NIHSS第6項≥1分。

排除標準：①ICH伴隨腦室出血，蛛網膜下腔出血，硬膜外、硬膜下出血者。②繼發性ICH（繼發于動脈瘤、血管畸形、動脈淀粉樣變性、創傷和腫瘤）。③正在或近期接受抗凝治療，且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＞2.0或有DVT史、血液系統疾病及凝血功能異常。④入院第3天復查頭顱CT有血腫擴大或再出血征象、超聲檢測見DVT征象。⑤急性或慢性肝腎功能不全患者（超過正常參考值上限3倍以上）。⑥GCS評分＜8分；入院3 d內病情有明顯加重趨勢，或者發生腦疝已行手術者、死亡者或放棄治療者。

1.2 方法 入選患者均按照AHA/ASA的指南進行常規治療[3]，如脫水、控制血壓、營養支持等，對照組給予雙下肢間斷充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）措施治療，LMWH組在對照組的基礎上，于入院第4天給予低分子肝素（依諾肝素，賽諾菲制藥有限公司）0.4 ml，皮下注射，1次/天，療程為7 d。

1.3 觀察指標 患者入院當天及LMWH治療第7天，查患者LPA及抗凝血因子Ⅹa水平，治療過程中注意觀察患者有無出血征象，包括皮下出血，如患者出現顱內再出血征象則及時復查頭部CT同時終止低分子肝素注射應用。

1.4 樣本采集及保存 患者血液樣本均于收集當天早晨6：00～8：00空腹抽取靜脈血4 ml，注入枸櫞酸鈉抗凝管，充分混勻。血液樣本采集30 min內于4℃經3000 r/min離心10 min，分離血漿，血漿于常溫保存時間不多于2 h。將收集的血漿樣本編號后及時進行LPA及抗凝血因子Ⅹa檢測。LPA測定試劑盒購自北京泰福仕科技開發公司，嚴格按試劑說明書操作。血漿抗Ⅹa試劑盒購自德國美創公司，嚴格按照試劑盒說明書步驟操作。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件包進行統計分析，計量資料以（）表示，統計處理采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和LMWH組一般資料比較 對照組與LMWH組性別、年齡、出血量、GCS評分，NIHSS評分及既往史比較，差異無統計學意義；同時血液學指標方面，兩組患者治療前血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、C-反應蛋白、總膽固醇，低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖比較，差異均無統計學意義（表1）。

2.2 對照組與LMWH組治療前后LPA水平比較 對照組與LMWH組治療前LPA水平分別為（10.42±3.01）ng/ml、（10.99±5.59）ng/ml，比較差異無統計學意義；治療7 d后分別為（11.74±5.30）ng/ml、（26.81±5.12）ng/ml，LMWH組顯著低于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明低LMWH治療能夠降低腦出血患者DVT風險。

2.3 對照組與LMWH組治療前后抗凝血因子Ⅹa活性比較 對照組與LMWH組治療前抗凝血因子Ⅹa活性水平分別為（8.85±1.35）ng/ml、（10.28±2.98）ng/ml，比較差異無統計學意義；治療7 d后分別為（8.06±1.32）ng/ml、（25.96±7.97）ng/ml，LMWH組較對照組顯著增高，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明LMWH可通過提高抗凝血因子Ⅹa活性，預防靜脈血栓形成。

2.4 安全性評價 LMWH組在治療期間有6例出現輕微皮下紫癜、少量牙齦出血以及靜脈注射時針眼止血延遲等不良反應，均不影響治療，治療結束后癥狀消失，所有病例均無顱內再出血征象以及需終止治療情況出現。

3 討論

腦出血患者合并下肢靜脈血栓的危險因素包括臥床、肢體制動和血液濃縮等，而深靜脈血栓增加PE發生的風險及患者死亡率。目前臨床上用于深靜脈血栓的治療方法有抗凝、溶栓等方法[5]，其中，抗凝治療可以有效降低血栓發生風險及復發率，是急性期DVT治療的基礎[6]。常用的抗凝藥物有普通肝素（unfractionaled heparin，UFH）、LMWH、維生素K拮抗劑（vitamin K antagon，VKA）等[7]。

LMWH是普通肝素酶解或化學降解的產物，由于分子量減小，細胞外基質、血漿蛋白和細胞受體不容易滅活與結合LMWH，因此皮下注射LMWH對血小板影響小，生物利用度高，半衰期長，有更明顯的纖維蛋白溶解作用及無須常規監測等優點，抗凝效果明顯[8-9]。研究表明，皮下注射LMWH可以使缺血性卒中患者的DVT發生率降低40.0%[10]。

腦出血影像學研究顯示ICH患者血腫擴大18%～38%發生于卒中3 h內，24 h內達70%，很少有文獻報道24 h后出現血腫擴大情況[11-13]。同時ICH的偏癱患者在沒有任何預防措施情況下，卒中后1～2周內是DVT發生的高峰時期[14]；2010年AHA/ASA明確提出對于腦出血發生后1～4 d無法活動的患者，在確認出血停止后，可考慮給予LWMH或UFH皮下注射預防VTE[15]。因此本實驗采用入院第4天開始注射LMWH治療是安全的，本實驗中，LMWH組與對照組的所有病例在治療過程中均未出現顱內再出血征象，表明低LMWH在此劑量下臨床安全性較高，既可以有效防止血栓形成，亦不增加顱內再出血風險。

LPA是一種脂質類小分子物質，在體內的信號傳導過程中起著非常重要的作用，被稱為多功能的“磷脂信使”[16]。在體內血栓形成早期，血小板產生了LPA，但是LPA反過來又能促進血小板聚集[17]，因此，LPA的升高能夠預警體內正在有血栓形成。另外，許多研究證明LMWH能夠特異性的增加抗凝活性，并且相對比較安全。鞠衛萍等[18]研究證明在高血壓腦出血合并下肢DVT的患者中使用LMWH抗凝治療是安全有效的。

本實驗研究表明，經過7 d治療后，LMWH組與對照組相比，LPA水平降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組雖然行IPC治療，但是治療1周后，LPA較治療前基線值仍有增高，說明血栓風險仍有增高；而在IPC治療基礎上再進行規范LMWH抗凝治療的患者，血栓風險降低，且較治療前基線值無明顯增加。經過7 d治療后，LMWH組與對照組相比，抗凝血因子Ⅹa活性增高，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明LMWH治療后可以使腦出血患者的抗凝血因子Ⅹa活性增高，而對照組僅使用IPC治療，抗凝血因子Ⅹa活性無明顯變化，說明LMWH可以通過增加抗凝血因子Ⅹa活性來進一步降低血栓發生風險。

綜上所述，腦出血的患者由于各種因素有發生深靜脈血栓甚至PE的風險，這些風險直接影響患者的預后及死亡率。LMWH作為一種抗凝藥物，具有安全、有效及不需要定期檢測凝血指標、減少患者創傷等優點。應用LMWH皮下注射的方法來降低患者深靜脈血栓發生的風險，通過測定LPA及抗凝血因子Ⅹa水平表明該方法有顯著療效，可以降低腦出血患者深靜脈血栓的風險。同時LPA和抗凝血因子Ⅹa可以作為臨床上血栓形成的參考指標，及早監測和干預可降低患者血栓形成風險。

表1 研究對象的人口統計學和基線資料

本研究樣本量較少，觀察時間較短，且僅檢測了LPA和抗凝血因子Ⅹa活性指標；LMWH預防腦出血急性期DVT的安全性和有效性尚需進一步大樣本臨床研究證實。

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