維吾爾、漢族妊娠婦女孕早期甲狀腺激素參考范圍的建立

伊合巴蘭·阿不都熱合曼，羅蘊之，王新玲，陳 園，瑪依努·玉蘇甫，張 潔，郭艷英

（新疆維吾爾自治區人民醫院內分泌科，新疆 烏魯木齊 830001）

甲狀腺疾病是影響育齡婦女最常見的內分泌疾病，也是影響妊娠婦女最常見的內分泌疾病[1]。目前普遍認為妊娠期間甲狀腺功能異常與一些不良妊娠結局有關，比如流產、先兆子癇、早產和產后甲狀腺功能障礙等[2]。及時發現與治療妊娠期甲狀腺功能異常可以改善母嬰預后。妊娠期母體發生很多生理變化，stricke等人研究發現，如果采用非妊娠人群參考范圍來評價妊娠期婦女的甲狀腺功能，將有3.6%TSH升高的患者被漏診，3.7%的患者被誤診為TSH降低[3]。美國國家臨床生化學院[4]（The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）強調：在報告孕婦的甲狀腺檢測結果時，應該使用不同孕期（早、中、晚期）的特異性參考值范圍。近年來，世界上多個地區已建立了孕期甲狀腺激素參考值，但由于各研究所用的方法不同及研究對象的種族，飲食及生活習慣等的不同，研究結果差別較大。鑒于各個地區和醫院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限。我國2012年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》強烈推薦單位或地區建立各自的妊娠期特異血清甲狀腺功能指標參考值（推薦級別A）[5]。烏魯木齊位于中國西北部，既往屬于碘缺乏地區，又是維吾爾族、漢族等多民族聚居地，各民族間在飲食習慣、生活環境、遺傳因素等方面的差異，可能會影響甲狀腺疾激素水平的不同。因此本研究通過對我院就診的維、漢兩民族孕早期妊娠婦女甲狀腺激素參考范圍進行分析，為維，漢妊娠婦女人群甲狀腺疾病的早期預防與診治提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月～2017年10月在我科及產科門診進行隨訪的孕早期單胎妊娠婦女。

1.2 入選標準

篩選標準參照美國國家臨床生化學院（the national academy of clinical biochemistry，NACB）標準：（1）妊娠婦女樣本量至少120例；（2）排除甲狀腺過氧化物酶抗體（ TPOAb）陽性者（免疫化學發光等敏感測定方法）；（3）排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者；（4）排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；（5）排除服用藥物者（雌激素類除外）。

1.3 材料

將符合標準的妊娠婦女入選。所有入選對象完成問卷調查，檢查項目包括空腹尿碘，血清TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。儀器為羅氏公司全自動電化學發光免疫分析儀（型號：Cobas E601），試劑、定標物和質控物均為羅氏公司原裝配套產品。血清TSH的檢測范圍為0.005～100 mIU/L；血清FT3的檢測范圍為0.4～50 pmol/L；血清FT4的檢測范圍為0.3～100 pmol/L；血清TPO-Ab的檢測范圍為5～600 KIU/L。

1.4 統計學分析

所有統計分析使用SPSS 21.0軟件分析。孕早期特異的甲狀腺功能正常參考值選擇95%可信區間（雙側），即2.5～97.5th。使用Kolmogorov-Smirnov 方法對數據進行正態性檢驗。血清TSH、FT4、FT3，尿碘，年齡，孕周不服從正太分布，故使用中位數、2.5th、97.5th百分位數描述。組間比較用Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組

是由符合標準的514名孕早期妊娠婦女組成，其中維族200名，年齡30（23～40）歲，孕齡8（4～12）周，漢族314名，年齡29（23～40）歲，孕齡8（4～12）周，觀察組是由120名健康非妊娠婦女組成，年齡2 8（21～38）歲，各組年齡無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 對照組

維、漢族妊娠婦女孕早期FT3水平的中位數及參考范圍分別是5.45（4.49～6.63）pmol/L，4.68（3.52～5.96）pmol/L，4.66（3.53～6.98）pmol/L，維，漢族妊娠婦女的FT3水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P維=0.000，P漢=0.000）；維、漢妊娠婦女之間比較差異無統計學意義（P=0.896）。FT4水平的中位數及參考范圍分別是14.63（10.47～20.18）pmol/L，15.44（11.20～22.95）pmol/L，16.08（11.54～24.65）pmol/L，維、漢族妊娠婦女的FT4水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P維=0.02，P漢=0.000）；漢族人群的FT4水平明顯高于維族，差異有統計學意義（P=0.001）。TSH水平的中位數及參考范圍分別是4.35（0.34～6.46）mlU/L，2.96（0.04～6.25）mlU/L，2.33（0.02～6.07）mlU/L，維、漢族妊娠婦女的TSH水平低于對照組，差異均有統計學意義（P維=0.000，P漢=0.000）；維族人群的TSH水平明顯高于漢族、差異有統計學意義（P=0.000）。尿碘水平分別是136.5（37.03～198.08）ug/L，158.50（51.02～337.97）ug/L，177.15（39.29～345.38）ug/L，維、漢族妊娠婦女的尿碘水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P維=0.034，P漢=0.002），漢族的尿碘水平明高于維族，差異無統計學意義（P=0.244），見表1。

表1 對照組，維，漢族相關指標中位數及參考范圍

3 討 論

妊娠是甲狀腺功能可逆變化的生理模式。隨著妊娠進展，因孕婦代謝需求的增加和胎兒生長發育的需要，甲狀腺激素的需求量增加是妊娠期正常的生理現象。在妊娠的前3個月，胎兒甲狀腺功能未完全形成，胎兒依賴母體通過胎盤的甲狀腺激素，孕早期妊娠母體的甲狀腺激素在胎兒大腦的發育中起著至關重要的作用，其缺乏可能會損害胎兒的神經智力發育。孕婦在妊娠期間，體內內分泌系統會出現特殊的生理變化。血清hCG濃度在受精后立刻增加并在10～12周達峰值，HCG和TSH均為糖蛋白激素家族成員，有共同的α-亞基，因此孕早期HCG明顯升高，TSH分泌減少[6]。由于妊娠時雌激素水平生升高，雌激素引起肝臟TBG合成水平增加，導致血清激素結合能力的明顯增加，從而引起一過性的游離激素水平的降低[6]。由于這一系列生理變化，妊娠婦女的血清甲狀腺激素水平較非妊娠期婦女有明顯差異，不應使用非妊娠婦女參考值范圍來判斷妊娠婦女的甲狀腺功能，否則難以區分生理變化和病理變化，將會給臨床醫生診斷，治療帶來困惑。

本研究顯示維，漢族妊娠婦女FT3、FT4、TSH及尿碘水平與非妊娠婦女比較均有明顯差異。妊娠婦女FT4及尿碘水平明顯高于對照組，FT3與TSH明顯低于對照組。本研究還顯示維、漢族妊娠婦女孕早期尿碘水平分別是158.50（51.02～337.97）ug/L，177.15（39.29～345.38）ug/L，均在WHO[7]推薦的妊娠婦女最適宜碘營養標準（MUI 150～249ug/L）之內。維、漢族FT3水平的中位數及參考范圍分別是4.68（3.52～5.96）pmol/L，4.66（3.53～6.98）pmol/L，FT4水平的中位數及參考范圍分別是15.44（11.20～22.95）pmol/L，16.08（11.54～24.65）pmol/L，TSH水平的中位數及參考范圍分別是2.96（0.04～6.25）mlU/L，2.33（0.02～6.07）mlU/L，和徐海耿[8]等研究結果比較，稍高于舟山海盜地區制定的參考范圍。這可能與各研究的方法，所用的試劑盒，人群，樣本含量的不同有關。連冬梅等[9]報道FT3，FT4，TSH在孕早期的參考范圍為4.56（3.58～5.98）pmol/L，14.08（11.32～22.12）pmol/L，1.11（0.04～4.26）mlU/L，與本研究相比，FT3，FT4水平相當，TSH水平略低。王淑貞等[10]報道徐州地區孕早期FT3，FT4，TSH的參考范圍依次為5.71（4.03～6.26）pmol/L，16.65（12.86～22.45）pmol/L，1.93（0.37～5.79）mlU/L，與本研究制定的參考范圍大致一致。韓國[11]的一項以8365名孕早期妊娠婦女及1835名非妊娠婦女為研究對象的研究顯示，妊娠婦女TSH水平較非妊娠婦女第六周致第13周均明顯降低。孟祥穎[12]等分析建立了河南地區妊娠各期甲狀腺激素參考值范圍，結果顯示孕早期、中期、晚期TSH水平均低于孕前期，孕早期最低，隨后逐漸升高；而FT3和FT4在妊娠各期均低于孕前期，并隨著孕周的增加而降低。孕期各組之間與孕前期比較，TSH、FT4水平差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明，妊娠婦女與非妊娠婦女甲狀腺激素有明顯差異。

在美國的幾項小樣本研究中顯示TSH在不同種族間有差異，而FT4水平無種族差異[13-16]，一項589例妊娠婦女為研究對象的研究[13]顯示美國黑人TSH為水平1.1mU/L，低于白人的1.5mU/L。一項2568例孕早期妊娠婦女中的研究[14]顯示黑人TSH水平的平均值為0.82mU/L，而白人的為1.02 mU/L，孕中期也發現了同樣的結果。Benhadi[16]等發現了荷蘭女性的TSH水平高于摩洛哥，蘇里南，土耳其女性（1.19vs 0.87and0.91and0.96mU/L）。Flora Veltri等人發現[17]撒哈拉以南的孕婦與北非，高加索孕婦相比，自身免疫性甲狀腺炎的患病率較低。Sonia L[18]等在拉美裔，非洲人，亞洲人，白種人群的研究顯示，TSH水平偏高的比例在亞洲人群中最高，非洲人群中最低，妊娠婦女與非妊娠婦女相比有明顯差異。本研究顯示漢族的FT4水平明顯高于維族，維族的TSH水平明顯高于漢族。這可能與兩民族的飲食及生活習慣的不同有關，其具體原因需要進一步研究。

本研究是樣本含量相對少，樣本代表性相對較低，使我們不能全面了解烏魯木齊維、漢兩族人群甲狀腺激素的參考范圍。但本研究結果顯示妊娠婦女甲狀腺激素較非妊娠婦女明顯變化，維，漢族人群甲狀腺激素參考范圍不同。所以各地區應該建立種族特異性妊娠婦女甲狀腺激素參考范圍，這對于妊娠婦女甲狀腺疾病的早發現，早治療，防止妊娠不良事件的發生具有非常重要意義。

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