護理專案改善在降低血液透析導管相關性血流感染中的應用

陳巧瓊，郭 敏，張洪菊

（廣西梧州市紅十字會醫院腎內科，廣西 梧州 543002）

終末期腎病（ESRD）已成為威脅公眾健康的公共衛生問題。維持血液透析已作為ESRD患者維持生命的一種重要替代療法[1]。如果沒有早期計劃，75% ESRD患者初次透析需要留置血液透析導管[2]。導管相關性血流感染是留置血液透析導管重要的并發癥之一，而50%導管相關性血流感染是可以預防的[3]。血液透析導管相關性血流感染是我科重要的護理敏感指標之一，如何應用質量改善降低血液透析導管相關性血流感染發生率意義重大。護理專案是指護理業務中特定的主題加以系統控制及分析，以達成特定目標的一種活動[4]。近年來廣泛應用于改善護理質量問題上。我科為了減低導管相關性血流感染率，開展“降低血液透析導管相關性血流感染”為主題的護理專案改善活動，取得良好的效果。現報道如下。

1 一般資料

本次專案改善納入2016年1月～2017年12月在我科住院的留置血液透析導管患者597例，其中男287例，女310例，平均年齡（50.6±8.01）歲。納入標準：在本科室置入同一廠家生產的雙腔透析導管并實施血液透析治療；置管前無特殊感染；自愿入組。排除標準：除透析導管外有其他中心靜脈置管。按時間先后順序將2016年1月～2016年12月作為對照組；2017年1月～2017年12月作為實驗組。兩組患者一般情況、基礎疾病、病情程度等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 成立護理專案小組

專案小組成員由5名護士構成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師2名；組長負責全面統籌、督導專案改善活動的實施和考評，另4名組員負責數據收集、分析、對策的制定及實施。

2.2 資料收集

2.2.1 2016年1月～2016年12月納入患者260例，導管感染5例，感染率為1.92%，對置管部位、留置導管時間、發生導管感染的原因等進行分析。

2.2.1 制定查檢表對本病區全體醫生、護士及符合納入標準的患者從置管、維護、健康教育三方面進行現況調查，根據調查結果找出需要改善的問題：①操作者無菌觀念差，未正確執行無菌原則。②置管時未能設置最大無菌屏障；置管室環境設施欠規范。③消毒順序及范圍不規范。④管道觀察及評估不到位。⑤敷料的選擇、更換方法及導管固定不規范。⑥相關知識和技能的培訓欠規范。⑦健康宣教不到位。⑧患者自身因素如免疫功能低下、貧血等。⑨患者依從性、自我管理行為差；不良的個人衛生習慣。⑩選擇股靜脈置管；置管時間過長。

2.3 分析原因

專案小組成員根據列出的問題從人、法、環、管理四方面運用魚骨圖分析法進行分析，最終確定以下幾個真因。

2.3.1 醫護人員責任心不強，無菌觀念薄弱，專科知識缺乏；患者營養差，免疫功能低下，個人不良衛生習慣，置管期間依從性差，自我護理意識缺乏。

2.3.2 無適應病房使用的透析導管指引；口頭宣教內容不細化，效果不佳，無留置血液透析導管患者的健康教育資料及工具；原血液透析導管維護流程執行不力。

2.3.3 未設立專門的導管室進行置管；病房無中央空調，夏天天氣炎熱，患者出汗較多。

2.3.4 缺中心靜脈留置血液透析導管相關操作流程及要求；管理者管理意識差，督查不到位；缺乏導管相關知識規范培訓。

2.4 主題

確立“降低血液透析導管相關性血流感染率”為主題的護理專案，形成本次護理質量改善活動。

2.5 確定目標

根據資料收集，我科干預前血液透析導管相關性感染率為1.92%，設定目標為1.15%以下。

2.6 實施改善對策

根據真因，參照最新《中心靜脈導管血流感染預防策略》制定切實可行的對策。

2.6.1 加強培訓。組織全科室醫護人員學習《中央導管相關血流感染預防指南》，做好醫護溝通，達成共識，由科主任及護士長加強醫生置管操作的無菌管理，切實落實最大無菌屏障。每周利用晨會組織學習防范感染相關知識15～30 min。

2.6.2 評估患者營養情況，正確指導飲食。根據專科特點編制了血液透析患者飲食手冊及食物工具，包括各種常見食物的蛋白質、水、鉀、鈣、磷、鈉等成份表、鹽匙、控油壺、食物電子秤、食物模具等。護士根據模具能更具體、更形象地宣教及指導，使患者能更快地掌握飲食知識，改善營養狀況，糾正貧血及低蛋白血癥，提高機體免疫力。

2.6.3 改進維護操作流程。根據專科特點制訂適合病房使用的中心靜脈留置血液透析導管維護相關操作流程及要求，并且制作成視頻。然后選擇1名溝通好、帶教能力強的護士作為種子老師負責培訓全科室所有護士并進行考核，要求每1名護士都能熟練掌握維護的流程及要求。

2.6.4 加強宣教，提高個人衛生意識。由于口頭宣教太枯燥、乏味，導致宣教效果欠佳，根據專科特點制訂留置血液透析導管病人宣教資料，內容包括置管期間休息、活動、臥位、沐浴、管口等相關注意事項。把資料編制成彩色版的小冊子，圖文并茂、形象深刻，護士能更好、更快地幫助患者理解及實施。

2.6.5 加強評估及監管力度。加強導管的管理，每日評估導管，監測體溫、血白細胞情況，觀察置管部位有無紅、腫、疼痛、分泌物，敷料是否有潮濕、松脫、滲血滲液等，有異常時及時更換。每周至少督查1～2次，內容要細化到消毒液的選擇、消毒的范圍與順序、敷料的選擇及使用、無菌屏障等是否符合要求。

2.6.6 改善置管室環境及病房設施。設立專門的導管室，室內環境要保持整潔、干凈，每天用含氯消毒劑擦拭臺面及紫外線消毒室間1 h，保持自然通風2次/d。同時，配備有B超機，在B超引導下進行操作，提高置管成功率。另外，在全病區安裝中央空調，改善病房的溫濕度。

2.6.7 正確選擇置管部位。置管部位的選擇與導管相關性血流感染的發生密切相關。由于鎖骨下靜脈置管易導致氣胸、股靜脈置管易受大小便污染，引起感染等因素影響，血液透析置管最為理想的部位是在頸內靜脈置管[5]。同時，縮短置管時間，選擇動靜脈內瘺作為血液透析通路更為理想。

2.6.8 把血液透析導管相關性血流感染發生率納入科室的敏感指標。每日統計并記錄置管人數、導管日數、發生感染例數，每月上報護理部及感控科，并在感控會議上進行反饋、分析、討論，持續改進醫療、護理質量。

2.7 觀察指標

干預結束后由2名組員負責采用上述3份查檢表再次進行調查，收集相關資料，經雙人核對后錄入數據。

2.8 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果（見表1）

表1 實施護理專案前后患者留置血液透析導管相關性血流感染率比較（n，%）

4 討 論

專案改善的核心在于組織一個團隊，目的在于激勵護理人員充分發揮思考力、創造力、及團隊精神，以科學的方法解決護理

問題，提高護理服務工作品質。專案活動中，通過正確的指引、有效的培訓、規范而個性化的宣教能降低血液透析導管相關性血流感染發生率。我組護理質量的改善成效是顯而易見的，激發了護士的思考能力以及團隊的智慧，能預設解決問題的方法和途徑，并按計劃組織實施，不足之處是個別護士及醫生的慎獨精神還需提高，個別護士存在在落實個性化宣教時，措施指導不夠具體，接下來我組將由種子老師不定期抽查置管及維護環節防范措施的落實情況，加強培訓及指導，持續改進存在不足，這樣才能做到真正意義上改善管理水平，促進科室發展。

[1] Kiberd B. The Chronic Kidney Disease Epidemic: Stepping And Looking Forward [J].J Am Soc Nephrol,2010,17:2034-2047.

[2] 宋潔玲,陳巧瓊.集束化護理在預防透析導管感染的應用效果[J].實用臨床護理學雜志,2017,2(4):85-86.

[3] 夏 釩,姚 珺,諶紹林,等.集束干預策略在預防中心靜脈導管相關血流感染中的應用研究[J].全科護理,2015,13(29):2912-2913.

[4] 單妙般,盧婉嫻.護理專案降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發生率的效果觀察[J].護理學報,2014,21(12):6-7.

[5] 申 麗,石貞仙.臺灣護理行政專案介紹[J].中華現代護理雜志,2014,13(1):64-65.