烏司他丁對老年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者腎功能的影響

巴 雪

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽 110004)

有報道顯示，術(shù)后腎衰竭患者占體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的2%左右，而其死亡率高達(dá)80%〔1〕。老年患者因其應(yīng)激能力較差，且肝腎功能儲備不足，在體外循環(huán)心臟手術(shù)后出現(xiàn)腎衰竭的可能性大大增加〔2〕。烏司他丁是一種具有抑制心肌抑制因子產(chǎn)生、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放等作用的人尿提取精制的糖蛋白〔3〕。有文獻(xiàn)證實〔4〕，烏司他丁能通過降低激肽釋放酶及纖溶酶等酶的活性，達(dá)到抑制炎癥介質(zhì)釋放的效果，從而起到保護(hù)組織器官功能的作用。然而，目前有關(guān)如何保護(hù)老年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者腎功能的相關(guān)報道較少。本研究旨在觀察烏司他丁對老年體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者腎功能的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年12月在盛京醫(yī)院擇期行全麻體外循環(huán)心臟手術(shù)的老年患者42例，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅱ～Ⅲ級；②近期1個月未使用糖皮質(zhì)激素；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者；②排除凝血功能、肝腎功能異常者。按照是否使用烏司他丁分為未使用組和使用組，每組21例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見表1)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 對所有患者采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，麻醉藥物為咪達(dá)唑侖、萬可松和芬太尼，吸入麻醉藥物為異氟烷。采用StockertⅡ型非搏動灌注滾壓泵作為體外循環(huán)裝置血泵，采用Terumo308型膜式氧合器作為氧合器。未使用組采用常規(guī)體外循環(huán)器官功能保護(hù)方法：在體外循環(huán)預(yù)充液中加入200萬U抑肽酶隨機轉(zhuǎn)入體內(nèi)。在未使用組的基礎(chǔ)上，使用組在全麻誘導(dǎo)后至體外循環(huán)前給予30萬U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134)靜脈滴注，另在體外循環(huán)預(yù)充液中加入30萬U烏司他丁隨機轉(zhuǎn)入體內(nèi)。

表1 兩組患者的臨床一般資料對比

1.3觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、7 d采集空腹外周靜脈血5ml和留取新鮮晨尿5 ml，血樣本常規(guī)離心取上清液，測定血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、血清β2-微球蛋白(MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2-MG，其中血清BUN、血清Cr采用日立7600全自動生化分析儀測定，血清β2-MG、尿RBP、尿β2-MG含量采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，尿NAG采用硝基酶比色法測定。記錄兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清BUN、Cr比較 術(shù)前、術(shù)后7 d，兩組的BUN、Cr比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前對比，未使用組術(shù)后1 d、3 d血清的BUN、Cr均呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)，使用組僅僅術(shù)后1 d血清的BUN、Cr呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)。與未使用組對比，使用組術(shù)后1 d、3 d血清的BUN、Cr均明顯低于未使用組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組血清和尿β2-MG比較 術(shù)前，兩組的血清和尿β2-MG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前對比，未使用組術(shù)后1 d、3 d血清β2-MG及術(shù)后1 d、3 d、7 d尿β2-MG均呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)，使用組術(shù)后3 d血清β2-MG和術(shù)后1 d尿β2-MG呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)。與未使用組對比，使用組術(shù)后3 d血清β2-MG明顯低于未使用組，術(shù)后1 d、3 d、7 d尿β2-MG均明顯低于未使用組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組尿RBP、NAG比較 術(shù)前，兩組的尿RBP、NAG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前對比，未使用組術(shù)后1 d、3 d、7 d尿RBP、NAG均呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)，使用組術(shù)后1 d、3 d尿RBP呈現(xiàn)上升趨勢，術(shù)后3 d、7 d尿NAG呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)。與未使用組對比，使用組術(shù)后1 d、3 d、7 d尿RBP、NAG均明顯低于未使用組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組血清BUN、Cr比較

與術(shù)前對比：1)P<0.05；與未使用組對比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組血清和尿β2-MG比較

表4 兩組尿RBP、NAG比較

2.4藥物相關(guān)不良反應(yīng) 未使用組1例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)發(fā)熱、搔癢、蕁麻疹癥狀，未發(fā)生支氣管痙攣、胃腸道不適、皮疹、心動過速及凝血機制障礙等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%(3/21)。使用組2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)惡心及嘔吐，1例皮膚發(fā)紅、瘙癢感，未出現(xiàn)血管疼痛、皮疹及藥物過敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05%(4/21)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腎衰竭是體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生的主要原因包括腎皮質(zhì)、腎小管功能障礙以及術(shù)中和術(shù)后灌注不足或不良所導(dǎo)致的缺血等。同時，體外循環(huán)機對紅細(xì)胞產(chǎn)生的機械破壞形成游離血紅蛋白、細(xì)胞碎片等對腎小管的堵塞也會使得腎功能障礙加重〔5〕。目前認(rèn)為，缺血-再灌注損傷的發(fā)生機制主要包括能量代謝障礙、內(nèi)皮素、鈣超載、無復(fù)流現(xiàn)象等〔6〕。從某種意義上來講，體外循環(huán)是人工休克狀態(tài)，可以引起腎臟發(fā)生缺血-再灌注損傷，引起腎功能受損〔7〕。體外循環(huán)心臟手術(shù)的老年患者，術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率更高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果及患者的術(shù)后生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。

在體外循環(huán)的過程中，主要通過兩種方式保護(hù)腎功能，從而降低腎功能損傷程度。①采用搏動性灌注泵，模擬機體生理性狀態(tài)的動脈灌注壓〔8〕；②采用藥物性治療(包括腎上腺皮質(zhì)激素、蛋白酶抑制劑、血管擴張劑等)，防止體外循環(huán)后的腎功能損害，其主要是通過清除氧自由基、抑制蛋白酶活性、抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)等，對腎組織形成保護(hù)〔9,10〕。在體外循環(huán)過程中，腎功能出現(xiàn)下降，一般隨著術(shù)后心臟功能的恢復(fù)而慢慢恢復(fù)正常，但是，如果術(shù)前就存在腎功能異常，術(shù)后并發(fā)癥、患者年齡偏大、體外循環(huán)時間過長等因素，極易容易誘發(fā)急性腎衰竭〔11〕。體外循環(huán)后的急性腎衰竭，主要是由長時間的灌注壓低和灌注流量不足引起的腎臟缺血性損傷所導(dǎo)致〔12〕。另外，當(dāng)血液與異物接觸時，易發(fā)生補體白細(xì)胞活化，從而直接導(dǎo)致腎組織損傷，并造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白(如膠原纖維結(jié)合蛋白)的破壞和彈性蛋白的溶解，導(dǎo)致腎功能損害。烏司他丁被廣泛應(yīng)用于老年患者胸外科手術(shù)、消化系統(tǒng)手術(shù)、腫瘤手術(shù)、器官切除手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)中，在保護(hù)老年患者器官功能、緩解炎癥因子釋放、抑制機體應(yīng)激等方面具有重要意義。有文獻(xiàn)研究報道證實〔13,14〕，烏司他丁具有改善老年患者微循環(huán)狀態(tài)、抑制溶酶體的釋放及心肌抑制因子的產(chǎn)生、穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可抑制腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎性介質(zhì)的釋放，減輕體外循環(huán)造成的血管內(nèi)皮損傷。然而，在體外循環(huán)心臟手術(shù)中，關(guān)于使用烏司他丁是否對老年患者腎功能起到保護(hù)作用的問題尚不清楚。

本研究表明，腎功能在體外循環(huán)心臟手術(shù)后受到了一定程度的破壞，當(dāng)發(fā)生急性腎衰竭時腎小管功能受損，主要累及的是近端腎小管，尿中反映近端腎小管損害的一些標(biāo)記物，如β2-MG、RBP、NAG明顯升高。使用烏司他丁對腎功能損傷產(chǎn)生一定的保護(hù)。其藥物作用機制可能是：一方面，烏司他丁可通過防止白細(xì)胞與細(xì)胞炎癥因子相互作用，從而避免白細(xì)胞被過度激活，達(dá)到改善組織灌注、保護(hù)腎器官功能的效果〔15〕；另一方面，烏司他丁對中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶的活性還具有抑制作用，通過阻止其抗氧化過程，將腎損傷程度降到最低，從而降低對腎功能的損害。另外，老年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者使用烏司他丁不會顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性良好。

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