腦動脈造影術后發生皮質盲的危險因素

楊云娜 李 彤 孫永全 顧 征

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經外科,北京 100043)

腦血管造影術是診斷腦血管疾病的金標準，但相應的一些并發癥為急需解決的問題，皮質盲是較為罕見的一種并發癥〔1～3〕。皮質盲是血管介入治療和造影術后的少見并發癥，可見冠狀動脈、主動脈、臂叢、腦、脊髓造影介入術后，其中常見于腦血管造影術后，發生率為0.3%～1.0%〔4，5〕。目前，對于腦血管疾病造影術后皮質盲具體發病機制尚不十分明確。本文探討腦血管造影術后皮質盲的危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2009年1月至2017年9月行腦血管造影術4 206例，年齡24～75歲，平均(57.38±4.87)歲；疾病類型：腦梗死1 689例，短暫性腦缺血1 391例，蛛網膜下腔出血894例，其他232例。納入標準： ①顱內及頸部血管性疾病；②經醫院倫理委員會批準；③自愿加入研究。排除標準：①嚴重高血壓；②合并肺、腎、肝等功能嚴重異常；③甲狀腺功能亢進，凝血功能障礙；④精神疾病。《臨床綜合征手冊》〔6〕中的皮質盲診斷標準：①視覺和光感完全喪失；②強光照射或手指突然到達眼前時眼瞼閉合反射喪失；③存在光反射和輻輳反射；④視網膜結構正常，眼底無視神經萎縮；⑤腦電圖睜閉眼反應消失，視動性眼震無反應；⑥閃光視網膜電流圖(ERG)正常，但視覺皮質誘發電位(VEP)檢查異常。

1.2腦血管造影術 給予2%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術行股動脈穿刺，再通過患者動脈鞘置入5F MP-A1導管行雙側椎動脈和頸內動脈造影。介入治療者置入6F動脈鞘進行治療。造影劑均為碘伏醇。

1.3調查資料 回顧性分析患者臨床資料，包括性別、年齡、體重、吸煙史、合并高血壓、造影劑劑量、操作時間。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行χ2、t檢驗，多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1腦血管造影術后皮質盲發生情況 腦血管造影術后皮質盲22例(0.52%)，其中男13例，女9例，平均年齡(56.89±6.72)歲，平均體重(50.59±8.12)kg。

2.2術后皮質盲臨床癥狀 視物模糊19例，占86.36%，癥狀持續8 h～6 d；雙眼失明3例，占13.64%，持續1～2 h。無新發梗死和新發出血。

2.3單因素分析影響術后皮質盲因素 不同性別術后皮質盲發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同年齡、體重、吸煙史、是否合并高血壓及不同造影劑劑量組間比較術后皮質盲發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析影響術后皮質盲因素〔n(%)〕

2.4多因素分析影響術后皮質盲獨立危險因素 將上述單因素分析具有統計學差異的納入多因素分析，體重和造影劑劑量為影響術后皮質盲獨立危險因素(P<0.001,OR=1.86,95%CI為0.94～3.14；P=0.035，OR=2.15，95%CI為1.02～4.25)。

3 討 論

皮質盲主要是指雙側外側膝狀體、內囊后肢、枕葉視皮質病變或視輻射造成雙眼視力喪失，常為可逆性的〔7〕。造成皮質盲的原因很多，其中主要由閉塞性、局灶性腦血管疾病并所致，還與其他原因如頭部外傷、枕葉腦梗死、心搏暫停、中毒性痢疾、冠狀動脈造影術后及腦血管造影術后相關。皮質盲臨床特點主要包括以下幾方面〔8～11〕：①患者視覺完全喪失，并且眼底視網膜對強光照射反射消失；②可伴偏身感覺障礙、失語、偏癱等定位體征；③眼底檢查視網膜結構正常；④由于涉及眼球運動的眼外肌未受影響，故眼球外展運動正常，瞳孔對光反射存在。皮質盲通常出現于造影后6 h內，能夠持續數小時或數天，而其失明后可于數小時至數天內恢復視力〔12，13〕。

年齡大的患者機體免疫力下降，且常合并多種基礎疾病，故而術后皮質盲概率較高。造影劑具有神經毒性作用，會破壞血腦屏障，且因枕葉視覺皮質的血腦屏障相對較為薄弱，造影劑更易滲透入該區域，造成細胞水腫及神經元興奮性改變引發皮質盲〔14，15〕。江泓等〔16〕選取了2 547例腦血管造影術后患者作為研究對象，結果發現造影劑的使用劑量較大可能是誘發皮質盲的主要因素。項廣宇等〔17〕在對4例全腦血管造影術后出現皮質盲患者的原因進行分析時，發現對比劑的濃度和劑量是誘發患者出現皮質盲的主要因素。上述研究與本文結果一致，因此盡可能縮短操作時間，減少造影劑用量，對體重較輕患者需密切觀察，可有效地降低造影術后皮質盲的發病率。

目前，臨床中并無針對腦血管造影術后皮質盲的統一治療原則，但本研究對皮質盲患者進行治療時，主要以擴張腦血管、減輕腦水腫、擴容、激素、營養神經為治療原則，將尼莫地平注射液10 mg(德國 Bayer phama AG，J20140105)持續微泵靜脈注射(4 ml/h)，同時使用20%的甘露醇(天津百特醫療用品有限公司，國藥準字H20003056)250 ml、低分子右旋糖酐(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13022484)500 ml靜脈滴注，地塞米松(國藥容生有限公司，國藥準字H41020036)10 mg靜脈注射的方式治療，患者經治療后均基本恢復。

綜上，腦血管造影術后皮質盲是腦血管造影術后的罕見并發癥，其臨床癥狀主要表現為視物模糊，影響腦血管造影術后皮質盲發生因素較多，應按照影響因素采取有效的預防措施，降低術后皮質盲發生率。本研究為單中心回顧性研究且病例數有限，可能會對研究結果產生偏倚。因此，需要來自多中心大樣本的研究來驗證。

4 參考文獻

1Ko TH，Chiu WT，Chao YT，etal.Transient cortical blindness and amnesia after cerebral angiography〔J〕.Neurol India，2016；64(1)：164-5.

2Lai WL，Chan HF，Ma KF，etal.Transient cortical blindness following vertebral angiography：a case report〔J〕.Neurointervention，2015；10(1)：39-42.

3Yacong W，Qinying C，Lihong Z，etal.Acute cortical blindness caused by pre-eclampsia in the antepartum；posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)〔J〕.African Health Sci，2015；15(2)：705-8.

4Jhorawat R，Bansal N，Malhotra V，etal.Central nervous system vasculitis：a rare manifestation of leptospirosis presenting as bilateral cortical blindness〔J〕.Indian J Med Sci，2017；69(1)：59-60.

5Lalji A，Izbudak I，Birnbaum J.Cortical blindness and not optic neuritis as a cause of vision loss in a Sjogren′s syndrome (SS) patient with the neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD)：challenges of ascribing demyelinating syndromes to SS：a case report〔J〕.Medicine (Baltimore)，2017；96(34)：e7454.

6陳家偉.臨床綜合征手冊〔M〕.蘇州：江蘇科學技術出版社，1979：330.

7Baguma M，Younan N，London F，etal.Contrast-associated transient cortical blindness：three cases with MRI and electrophysiology findings〔J〕.Acta Neurol Belg，2017；117(1)：195-9.

8Cheng-Tagome S，Yamamoto A，Suzuki K，etal.Cortical blindness induced by hepatic encephalopathy：case report and review of published case reports〔J〕.Acute Med Surg，2017；4(1)：109-13.

9Cavanaugh M，Lilley S，Melnick M，etal.Visual discrimination training shrinks cortically blind fields and improves quality of life in chronic stroke patients〔J〕.J Vision，2016；16(12)：31-3.

10Tipura E，Pegna AJ，de Gelder B，etal.Visual stimuli modulate frontal oscillatory rhythms in a cortically blind patient：Evidence for top-down visual processing〔J〕.Clin Neurophysiol，2017；128(5)：770-9.

11Kao R，Landry Y，Chick G，etal.Bilateral blindness secondary to optic nerve ischemia from severe amlodipine overdose：a case report〔J〕.J Med Case Rep，2017；11(1)：211-9.

12Sridhar GS，Sadiq MA，Wan Ahmad WA，etal.Transient cortical blindness：a benign but devastating complication after coronary angiography and graft study〔J〕.J Pak Med Assoc，2014；64(10)：1195-7.

13Buetti S，Tamietto M，Hervais-Adelman A，etal.Dissociation between goal-directed and discrete response localization in a patient with bilateral cortical blindness〔J〕.J Cogn Neurosci，2013；25(10)：1769-75.

14Senk AM，Himmler MM.Poster 230 acute onset of cortical blindness in a rugby player following a severe traumatic brain injury sustained during a match：a case report〔J〕.Pm R，2014；6(9)：S265-6.

15Dundar NO，Aralasmak A，Gurer IE，etal.Subacute sclerosing panencephalitis case presenting with cortical blindness：early diagnosis with MRI and MR spectroscopy〔J〕.Clin Neuroradiol，2014；24(2)：185-8.

16江 泓，楊文潔，胡錦清，等.腦血管介入術后皮質盲的臨床分析〔J〕.介入放射學雜志，2013；22(1)：8-11.

17項廣宇，程 瓊，王亞冰，等.全腦血管造影術后皮質盲四例〔J〕.中國腦血管病雜志，2011；8(8)：433-5.