中西醫聯合夫精人工授精技術治療排卵障礙性不孕癥

倪 佳，王 芳，趙東鷹

根據流行病學調查，我國不孕不育人口有4 000萬，占整個育齡人口的1/4，并以每年10萬的速度在遞增，不孕不育已成為僅次于腫瘤、心腦血管病的第三大疾病，是亟待解決的一個社會問題[1]。其中由于女方排卵障礙造成的不孕癥，占不孕癥的20%～40%[2]。中醫療法是根據女性生理周期，以達到排卵、受孕為目的，針對月經前期、中期、后期各個階段的生理變化而制定相應的治療方案[3]。本研究對這類患者同時實施夫精人工授精(artificial insemination with hand’s sperm, AIH)助孕技術[4]，利用自然周期或誘發排卵。較其他輔助生殖技術花費少，侵襲性小，操作簡單方便，并發癥少[5-6]，容易被不孕患者所接受，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料我院生殖中心2015年1月至2016年1月收治的260例排卵障礙實施AIH助孕的不孕癥患者，將其中如200例西醫治療者為A組，60例中西醫結合治療者為B組。其中原發性不孕癥196例，繼發性不孕癥64例；24～31歲215例，32～36歲45例；未孕年限2～5 a 236例；5～10 a 24例。納入標準：①所有患者均符合助孕指征[7]：女方至少有一側輸卵管完全通暢，且輸卵管碘油造影證實無影響輸卵管拾卵功能的盆腔粘連；或排卵障礙或促排卵治療無效后；②經檢查排除子宮及輸卵管器質性病變；③根據B超檢測無排卵，內分泌檢查孕酮無升高；④男方精液檢查根據世界衛生組織第4版男科精液常規檢查手冊標準檢查后可行AIH。

1.2治療方法

1.2.1西醫治療結合AIH助孕自月經周期第5天或藥物撤退性出血后第5天開始，每日口服克羅米芬50～100 mg·d-1，連服5 d。B超監測卵泡生長和發育、子宮內膜的同步增長情況，直至主導卵泡直徑達18～20 mm時，血雌二醇(estradiol,E2)≥300 pg·mL-1，血或尿黃體生成激素(luteinizing hormone,LH)水平開始上升大于基礎值得2倍以上，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)5 000～10 000 IU，并于注射后24～36 h后行AIH。若B超監測確定已排卵，同時測血孕酮量>3 mg·mL-1。如確定排卵而未妊娠，下一周期同法治療。

1.2.2中藥人工周期療法根據卵泡發育、排卵、黃體形成、黃體萎縮變化的4個階段，采用“補腎陽—活血化瘀—養腎陰—養血補血”周期性治療。月經干凈后，以“右歸丸”(宛西制藥)每次9 g，每日3次，連用7 d，促卵泡發育成熟。陰道細胞涂片檢查雌激素水平出現中度影響以上時，改用少腹逐淤顆粒(吉林敖東延邊藥業股份有限公司)，每次9 g，每日2～3次，連服3 d，活血化瘀。同時B超監測卵泡生長和發育、子宮內膜的同步增長情況，實施AIH時機同前。在基礎體溫上升至黃體期，用補腎陰之左歸丸，每次9 g，每日3次，連服6～10 d，若經過治療，患者基礎體溫升高0.3 ℃以上，持續12 h就不用服藥[8]。

1.2.3AIH方法患者術前排空膀胱，取膀胱截石位。用0.1%～0.025%碘伏棉球消毒外陰、陰道、子宮頸，用生理鹽水擦凈碘伏；或單用生理鹽水清洗外陰陰道, 拭凈宮頸分泌物。窺器暴露宮頸，將洗滌優化后的0.3～0.5 mL精子懸液用人工授精導管通過宮頸緩慢注入宮腔內。

1.2.4療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》[9]擬定：治愈、無效、有效。治愈：AIH治療3～6周期，能誘發排卵并受孕；有效：治療3～6周期能誘發排卵，行AIH治療但未受孕；無效：3～6周期不能誘發排卵。

2 結果

2.1A、B兩組一般情況比較兩組年齡、不孕年限、原發不孕率、繼發不孕率等差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 A、B兩組一般情況比較 例(%)

2.2A、B兩組臨床療效比較兩組臨床治愈率、有效率、無效率之間差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 A、B兩組妊娠結局情況比較 例(%)

注：①與A組比較，Z=-4.057，P<0.05。

3 討論

《黃帝內經》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。中醫認為，腎為先天之本，主生長發育和生殖，故腎之因陽虛衰，是不孕不育的主要原因，故滋腎陰補腎陽為治療大法，同時，中藥的治療也需遵循其周期變化而變化。排卵障礙屬于中醫腎虛證，與性腺功能失調有關。補腎藥具有調節糾正下丘腦—垂體—卵巢軸的功能失調、促進卵泡發育與排卵、減少排卵障礙的發生。中藥人工周期療法是在腎主生殖、生殖與腎氣—天癸—沖任—胞宮生殖軸之間平衡的理論基礎上，以卵巢周期性變化及對子宮功能的影響而創立周期性用藥，分別于卵泡期、排卵期、黃體期、行經期選方用藥，以達到促排卵的目的[10]。

在經后期(卵泡發育)予右歸丸溫補腎陽，填精補髓，方中附子、肉桂、鹿角膠為君，補腎填精；熟地、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎；菟絲子、杜仲補腎助陽，可促進雌激素水平上升[11]。在排卵前期或排卵期，予少腹逐瘀顆粒沖服，溫經活血，化瘀排卵，方中當歸、赤芍、川芍活血化瘀、養血調經；小茴等藥活血化瘀、行氣止痛。所以少腹逐瘀顆粒可調節血液循環，改善子宮內膜營養狀況，促使卵子成熟并排卵。經期前(分泌期：排卵后至行經前14 d左右)，需服用滋陰補腎之品，基礎體溫的上升才能得以改善，即張介賓所謂：善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭(《景岳全書：新方八略》)。左歸丸方重用熟地之補腎為君，山藥補脾，山茱萸補肝為臣，配以枸杞補精，川牛膝補血，菟絲子補腎中之氣，鹿角、龜板補督任之元[12]。

克羅米芬為類固醇制劑，與內源性雌激素競爭結合雌激素受體，干擾雌激素對下丘腦的負反饋作用，從而促使卵泡發育[13]，在誘發排卵的同時，其抗雌激素作用使垂體及下丘腦相關E2受體長時間受抑制，使卵泡生長產生的高E2水平對垂體的正反饋作用削弱[4]。而中藥人工周期療法中，依據排卵前后腎之陰陽虛衰不一，采用補腎陽、滋腎陰、排卵期活血化瘀的治療，補腎藥物中的雌激素樣作用以及提高黃體功能的作用，可以增加子宮內膜對胚胎的容受性，改善宮頸黏液分泌，有利于精子的順利通過，可以彌補克羅米芬的不足[14]。

人類輔助生殖技術是一種治療不孕不育癥的新方法，主要包括AIH、體外受精—胚胎移植以及在此基礎上的各種新技術[15]。不孕原因對AIH妊娠成功率有著重要的影響，Tay等[16]報道排卵障礙患者周期妊娠率遠高于其他原因不孕組，排卵障礙患者可優先考慮AIH治療[17]。對于排卵障礙患者，促排卵AIH治療能顯著提高臨床妊娠率[18]。

本研究顯示，中西醫結合治療排卵障礙性不孕同時采用AIH助孕，在治愈率、有效率、無效率上均優于單純西醫治療，為治療該病的一種可靠方法。

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