小劑量去氧腎上腺素預防腰－硬聯合麻醉剖宮產術中低血壓效果評價*

孫艷偉，曹劍哲，劉君紅，劉麗芬，王 浩，呂麗格

（河北省石家莊市優撫醫院麻醉科，河北 石家莊 050000）

腰麻－硬膜外聯合麻醉（combined spinal－epidural anesthesia，CSEA）綜合了2種麻醉方法的優點，是目前剖宮產手術的首選麻醉方法[1]。但由于產婦生理特點，應用CSEA的產婦常出現術中低血壓，嚴重時會導致胸悶、嘔吐甚至心血管意外的發生[2]。因此，預防和治療CSEA引起的低血壓尤為重要。現階段，對于CSEA產婦發生的低血壓，多采用靜脈注射麻黃素處理，但麻黃素的安全性尚存爭議[3]。采用快速擴容的方法預防，所需時間又較長，且存在加重心臟負荷的風險[4]。本研究中應用小劑量去氧腎上腺素預防CSEA剖宮產術中低血壓，取得了較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：足月妊娠；同意進行剖宮產手術；年齡超過18歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿參加本研究。

排除標準：CSEA禁忌證；對相關藥物過敏；妊娠高血壓；術前低血壓；其他不宜納入研究的因素。

病例選擇與分組：選取2015年2月至2016年10月在我院行剖宮產手術的足月孕產婦84例，隨機分為對照組（41例）與觀察組（43例）。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（）

表1 兩組產婦一般資料比較（）

項目年齡（歲）體質量（kg）身高（cm）麻醉時間（min）手術時間（min）出入量（mL）觀察組（n＝43）29.61 ± 4.97 75.22 ± 6.30 163.72 ± 7.87 22.77 ± 4.27 59.76 ± 21.28 850.00 ± 52.00對照組（n＝41）30.21 ± 5.25 73.28 ± 8.77 162.35 ± 8.23 24.31 ± 6.23 63.28 ± 26.15 830.00 ±82.00 t值0.538 1.169 0.780 1.327 0.678 1.342 P值0.592 0.246 0.438 0.188 0.500 0.184

1.2 方法

兩組產婦術前均未用藥，建立靜脈通路后，常規吸氧，監測脈搏、心率、血壓、血氧飽和度，記錄產婦安靜狀態下的各項指標。CSEA方法：產婦取左側臥位，于L3～L4間隙進針，待突破蛛網膜且回抽有腦脊液時，于蛛網膜下腔緩慢推注與1 mL腦脊液混合的鹽酸布比卡因注射液（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020012，規格為每支 5 mL ∶12.5 mg）2 mL，隨后取出腰麻針，于硬膜外間隙頭向置管4～6 cm，確認置管成功后，產婦取平臥位。術中根據情況硬膜外追加局部麻醉藥。

術中低血壓處理：對照組產婦術中收縮壓低于基礎值20%時，給予鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，規格為每支1 mL∶30 mg）8 mg，根據首次劑量及血壓變化，調整后續用量；觀察組產婦在麻醉平面低于T6時，于60 s內靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規格為每支1 mL∶10 mg）100 μg，術中根據需要應用硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020383，規格為每支1 mL ∶1 mg）0.5 mg進行干預。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦安靜狀態時（T1）、麻醉后 10 min（T2），切皮時（T3）、胎兒取出時（T4）、術畢時（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO），計算 T2，T3，T4，T5時各指標與 T1時的差值；并統計胎兒出生后1 min及5 min Apgar評分；觀察產婦術中不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差()表示，采用配對 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。兩組產婦術中均發生惡心嘔吐（觀察組2例，對照組3例），兩組產婦術中惡心嘔吐發生率相當（6.98%比 4.88% ，χ2＝ 0.003，P ＞ 0.05）。

表2 兩組產婦HR、MAP及 CO差值比較（）

表2 兩組產婦HR、MAP及 CO差值比較（）

指標ΔHR（次/分）ΔMAP(mmHg）ΔCO（mL）組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值T2－T1 3.22 ± 1.27 4.89 ±2.13 4.389 0.000 9.35 ± 3.12 12.28 ± 5.12 3.184 0.002 0.05 ± 0.03 0.31 ±0.18 9.340 0.000 T3－T1 3.57 ± 2.62 4.97 ± 3.00 2.281 0.025 7.22 ± 4.31 9.17 ± 4.82 1.957 0.049 0.11 ± 0.09 0.28 ± 0.10 8.197 0.000 T4－T1 4.31 ± 3.18 10.76 ± 3.28 9.151 0.000 1.26 ± 2.34 6.27 ± 3.28 8.088 0.000 0.72 ± 0.16 0.35 ± 0.16 10.594 0.000 T5－T1 2.45 ± 2.14 3.51 ± 2.48 1.680 0.097 3.27 ± 3.19 4.28 ± 2.66 1.572 0.120 0.05 ± 0.04 0.06 ± 0.03 1.291 0.200

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）

注：與對照組比較，t＝1.645，0.859，*P ＝0.104，0.393 ＞0.05。

組別觀察組（n＝43）對照組（n＝41）1 min Apgar評分8.47 ± 0.58*8.66 ± 0.47 5 min Apgar評分9.13 ± 0.45*9.22 ± 0.51

3 討論

CSEA不僅起效快、阻滯完善，還具有肌松良好、局部麻醉藥用量少等優點，可通過硬膜外導管持續補充麻醉藥物和進行術后鎮痛，故近年來在剖宮產手術中得到了廣泛使用。但術中產婦常出現低血壓，這主要是由于產婦增大的子宮使腹內壓增加、下腔靜脈受壓迫、硬膜外腔內組織水分潴留等，增加椎旁靜脈叢血流，減小硬膜外潛在容積和蛛網膜下腔容積，加之麻醉藥注入時易向頭端擴散，增加了產婦低血壓的風險[5－8]。目前，臨床主要采取快速預補液和應用血管活性藥等措施應對。快速預補液是在短時間內增加產婦血容量，抵消引起血壓下降的因素，但產婦發生低血壓的根本原因并不是血容量不足，大量快速預補液反而增加了產婦心臟負荷。常用血管活性藥物為麻黃素，但可使胎兒體內pH和堿剩余（BE）下降，增加胎兒代謝，易引起胎兒酸中毒[9]。同時，麻黃素也容易出現劑量依賴，且大劑量時易加重心臟負荷，增加循環敏感性[10]。

去氧腎上腺素是單純性α受體激動劑，可收縮血管，增加外周血管阻力，進而升高血壓[11]。由于其β受體激動作用極其微弱，因此，可在升高血壓的同時反射性降低心率。且去氧腎上腺素失效快，無劑量依賴性，因此，預先用藥有利于預防低血壓[12]。

本研究結果顯示，觀察組產婦除T1外各時點均能維持血流動力學平穩，其HR，MAP及CO與安靜狀態時的差值較對照組小。特別是在T2時，對照組產婦上述指標波動明顯，這與局部麻醉藥起效時間吻合，而觀察組產婦應用小劑量去氧腎上腺素進行預防后，上述指標雖有所改變，但波動幅度較低，能較好地維持血流動力學穩定。T4時兩組產婦心率波動均較大，這可能與產婦可以感知手術操作有關。此時CO同樣波動較大，這可能與手術操作壓迫腹部、子宮，使回心血量增加有關[13]。兩組產婦均有術中惡心嘔吐發生，但差異無統計學意義（P＞0.05）。回顧麻醉記錄單可以看出，惡心嘔吐均發生在T4時，這是因為胎兒取出后，產婦腹內壓驟降，回心血量突然減少所致。兩組新生兒出生1 min及出生5 min Apgar評分無統計學差異（P ＞0.05），表明兩組產婦處理方法對新生兒無明顯影響。與麻黃素相比，去氧腎上腺素不通過胎血屏障，對胎兒更加安全。

綜上所述，CSEA麻醉后預防性應用小劑量去氧腎上腺素能較好地維持產婦術中血流動力學穩定，藥品相關不良反應少，而且對新生兒Apgar評分無不良影響，能保障母嬰安全，值得臨床推廣。

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