試論醫療保險支付與藥品價格調控的關系

1 前言

2015年5月，我國國家發展改革委員會、國家衛生和計劃生育委員會、工業和信息化部等七部委聯合制定了《推進藥品價格改革的意見》[1]。該意見規定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府定價，減少政府對于藥品價格的直接干預，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，強化價格、醫療保險（以下簡稱“醫保”）、招標等政策的銜接，充分發揮市場機制作用；強化醫保控費作用，使我國的醫療消費更加合理、高效，從而節約社會資源。該意見還指出，醫保基金支付的藥品，將由醫保部門擬定醫保藥品支付標準的程序、依據、方法等規則，建立引導藥品價格合理形成的機制，由此可見，我國政府非常重視醫保支付對于藥品價格的調控作用。我國目前正處于改革設計醫保藥品支付制度的關鍵時期。

本文旨在探討醫保支付模式與藥品價格的關系，以及他們的這種關系是如何形成的，我國在新的藥品價格形成模式的實踐中，將如何利用這種關系，為我國設計醫保支付方式制度提出有用建議。

2 我國醫保支付制度現狀

2.1 我國社會基本醫療保險現狀到目前為止，我國基本上建立了全民醫保。國家對于每一類公民，都建立了具體的醫療保險。具體來說，簽訂勞務合同的職工強制性參加城鎮職工基本醫療保險；城鎮普通居民可以參加城鎮居民基本醫療保險；農村居民可以參加新型農村合作醫療保險；城鄉居民大病醫療保險是以上基本醫療保險的補充。人社部的信息數據顯示，截止到2014年7月，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數達到了2.8億人，新型農村合作醫療參保人數達到8.05億人，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到了2.9億人，我國醫療保險參保總人數已經超過了 13億人，達到我國總人口的95%，網上甚至有聲音表示我國已經進入了全民醫保階段。

2.2 我國醫療保險需求方支付方式我國的基本醫療保障需要被保險人（患者）自付一定的醫藥費用，屬于不完全保險。一般而言，當患者得到醫療服務時，都需要支付一定的費用。如果患者不承擔任何費用，很可能會導致公共衛生資源的浪費。目前，我國醫療保險需求方支付方式主要有以下幾種：

①起付線方式，即扣除法，社會醫療保險機構規定醫療費用支付的最低標準，即起付線。當醫療費用低于起付線時，由被保險人自己承擔費用，當醫療費用超過起付線時，醫療保險機構承擔超過起付線部分金額。

②共同付費方式，即按比例分擔，由社會醫療保險機構和被保險人按一定的比例，共同分擔醫療費用。

③最高限額保險方式，這種方式與起付線方式相反，社會醫療保險機構只支付低于最高保險限額的醫療費用，超過最高限額的部分，由被保險人自己承擔。

④混合支付方式，將以上幾種方式混合起來，共同使用。

2.3 我國社會醫療保險機構支付方式

2.3.1 按服務項目支付被保險人接受了醫療服務后，醫保機構根據事項確定的各種項目的報銷比例或者是金額，從而計算出醫保機構作為第三方代替被保險人向醫療服務機構支付的金額。由醫療服務價格和接受服務量決定所支付費用。這種方式比較傳統，使用范圍也比較廣泛。

2.3.2 按人頭支付按照合同規定的時間（月份、季度、年），社會醫療保險機構根據醫療服務對象的人數和每個人的支付定額標準，預先支付一筆固定的費用，醫療服務機構在此期間提供合同規定的醫療服務不再另行收費。對于醫院來講，其收入與服務人數成正比例關系。

2.3.3 按服務人次支付醫療保險機構與醫院共同制定每次門診以及每次住院的金額，醫療服務機構提供醫療服務的次數與合同約定的每一人次的金額的乘積，就是醫療保險機構向醫療機構支付的費用。

2.3.4 按病種支付將疾病分為幾種大類，對每種疾病制定價格，醫療保險機構根據醫院對患者的疾病診斷情況，將費用一次性支付給醫療服務提供機構。

2.3.5 總額預付制由醫院和醫保機構共同協商確定醫療保險機構支付給每個醫院醫療費用年度總預算額，不管該年實際參保人數變化或者是其他變化導致醫療機構實際的醫療成本變化，預算額一旦確定便不再進行更改，只有在下一次協商時可以調整修改。

3 藥品相關主體行為分析

簡單說來，藥品的相關方包括藥品提供商、患者、醫生。當政策環境發生改變時，每一個主體都將采取相應的行為，來應對改變的環境，使其對自身有益或者至少減少自身的利益損失。假設醫保支付方式的改變能夠影響藥品的價格，那么其影響藥品價格的方式不外乎是使不同的方式影響醫生或者患者的用藥行為，鼓勵醫生（或者患者）使用價格偏低的藥品（或者是價格偏高的藥品），從而使不同廠商的藥品需求量發生改變，進而刺激廠商調整定價策略，改變藥品價格。但是，現實操作中各方利益主體的行為是否能像假設一樣，還受多方面因素的影響，需要進一步探討。

3.1 醫生的用藥行為醫生是衛生醫療系統中的關鍵角色，其組織良好，擁有醫療知識和技術，具有很大力量決定醫療投入的使用。醫生作為一個能夠帶來收入的職業，其行為受到貨幣因素的驅使。當醫保支付方式改變時，將隨之調整行為維護自身收入[2]。

我國醫生的收入由固定收入和可變收入兩部分組成。固定收入是收入中固定的那部分金額，與醫生診治了多少患者，處方了多少藥品無關；可變收入中一部分與醫生診治患者的數量呈正相關，另一部分與患者的診療費用（可以說是藥品費用）相關，醫生的收入與藥品費用的正負關系視情況而定。醫生在面臨各種藥品時就要做出抉擇，選擇專利藥品？原研藥？仿制藥品？

當實施按人頭付費時，醫生提供的預防性服務將會增加，相應的預防性藥品的使用數量會隨之增加。按病種付費方式可以有效控制醫生的誘導需求。當醫保支付方式為按人頭付費、總額預付制時，由于醫院的收入已經確定，不管醫院總的支出費用是多少，將不再獲得其他經濟收入，醫院自負盈虧，要想獲得最大的收益，就要控制成本。醫院的收益將直接影響醫生的收入，那么，此時醫生就有動力選擇對其自身最有利的藥品。當存在最優藥品（療效好、價格又低）時，醫生肯定選擇最優藥品；而當療效好的藥品價格也高，不存在最優藥品時，醫生并不是直接選擇價格最低廉的藥品，因為價格低廉的藥品療效不好，將面臨患者再次治療，加大成本的風險，此時，醫生將綜合考慮藥品費用和治療效果選擇藥品。當醫保支付方式為按服務項目付費時，由于“以藥補醫”現象的存在，醫生的收入與其開具藥品的價格相關，這種方式將會鼓勵醫生開具價格更加高昂的藥品。當醫保支付方式為按病種付費時，每種疾病的治療費用是固定的，不論實際支出費用是多少，醫保機構只向醫院支付固定的費用，不再補足金額或者是要求退還金額，醫生的收入與藥品費用成反比。這種方式適用于特定的疾病，其治療方案（包括使用的藥品）被規定的比較詳細，當監督比較嚴格時，醫生一般會嚴格按照規定的方案使用藥品，而一旦監管不嚴格時，醫生就有動力選擇價格相對低廉的藥品。有數據表明[3]，當患者對于藥品有要求時，有 80%的醫生會根據患者的要求開藥，有20%的醫生會拒絕（圖1）。拒絕的醫生中，部分是出于醫學的考慮，還有一部分是出于成本的考慮。80%的醫生會滿足患者的要求，說明當患者有主動用藥意識時，那么，更換藥品是成功的，患者的主動權能夠發揮作用。德國實施的是醫保支付基準價格的方式，醫生的開藥行為受制于預算限制和處方審計，并且當醫生的處方價格超過基準價格的藥品，按照相關規定，其有義務向患者解釋。相對于花費時間向患者解釋，醫生更寧愿處方價格小于或者等于基準價格的藥品，以更多的時間診斷更多的患者。所以，醫生具有處方價格小于或者等于醫保支付基準價格藥品的動力。

3.2 患者的用藥行為患者作為醫療服務的使用者，藥品費用的承擔者。患者使用的同類藥品具有不同的價格時，不同的醫保支付方式將改變患者需要支付的金額。

圖1 醫生對患者指定用藥的態度

表1 不同醫保需方支付方式下患者使用A、B兩種藥品患者承擔費用比較[3]

表2 需方起付線支付模式下使用A、B兩種藥品患者承擔藥費比較[3]

假設有兩種藥品A和B，其價格分別是PA和PB。如表1和表2所示，當患者需要全額支付藥品費用時，患者使用A、B兩種藥品需要支付的價格差額（下文中稱為價差）為 PB－PA；當醫保支付方式為最高限額支付方式時，PO表示醫保支付最高限額，超過PO的部分由患者自己承擔。若PA＜PB＜PO，價差為0，PA＜PO＜PB時，價差為 PB－PO，PO＜PA＜PB時，價差為 PB－PA；當醫保支付方式為患者按藥品費用的 a比率支付時，價差為 a（PB－PA）；當醫保支付方式為起付線支付模式時，若 PQ＜PA＜PB，價差為0，若 PA＜PQ＜PB，價差為 PQ－PA，若 PA＜PB＜PQ，價差為 PB－PA。由以上分析可得知，當醫保支付方式為按比例支付時，總是會減弱A、B藥品之間的價格差額，當使用最高限額方式或者是起付線方式時，價差會因為PA、PB、PO（或者是PQ）之間的大小關系發生變化，有可能會使價差為 PB－PA，達到與全額自付的效果，也可能導致價差為0，無論患者使用高價的B藥品，或者是使用低價的A藥品，其需要支付的費用相等。不同的醫保支付方式，將改變患者在選擇不同價格藥品時，所需要承擔費用的額度，醫保支付方式能夠改變患者對于藥品價格的敏感性[3]。

但實際情況中，仿佛并沒有體現出來。影響患者就醫用藥行為包括經濟因素、時間因素、便利因素。患者最大的希望是能夠獲得優質的醫療服務，醫生切實為其選擇最適合的治療方案，自付費用低一點。但是，張翠華博士采用方便抽樣調查方式調研重慶12家醫院的1036例患者的結果顯示，在醫生開藥時，有2.2%的患者總是會詢問價格，有3.2%的患者經常詢問價格，有30.9%的患者有時候會詢問價格，44.7%的患者很少詢問價格，19.0%的患者從來不詢問價格。醫生會為了自身利益損傷患者利益的觀念在人們心中根深蒂固[3]，患者對于醫生的治療方式是比較順從的，但是對于藥品能不能報銷，自己要付費多少比較關心。說明患者不是完全地信任醫生，但是從調研結果看來，大部分的患者在開藥時卻沒有詢問價格，這說明并不是患者不關注價格、完全信任醫生，相信醫生為其選擇了最優藥品（在同種療效下價格較低的藥品），而是由其他原因造成的。首先是醫院的的藥品價格信息不透明，患者獲取藥品價格的渠道只能夠通過詢問醫生，這種方式本來就不是一種便捷的方式；患者關注藥品價格，控制藥品費用的意識比較差，也可能與當時調研的重慶地區實行按病種支付方式的醫保制度有關；還說明了醫生具有很強的用藥決定權。張翠華[3]的調查還詢問了患者對于醫保支付補償方式的了解，僅有7.3%的受訪者表示了解，其余92.7%的受訪者表示不太了解或者不了解。這說明了醫保償付方式具體操作的宣傳教育工作做得還不夠好。目前看來，患者對于醫生開具藥品的關注度不高，大部分是遵從醫生意見。要想發揮患者的主動意識，提高信息透明度、發揮患者的主動性顯得非常重要。

3.3 藥品供應商行為藥品供應商的行為與所供應藥品的需求價格彈性有關。而藥品的需求價格彈性又與藥品的可替代性、醫生的處方行為、患者的需求等因素相關。根據我國目前的藥品價格政策，企業似乎有了更多的定價自主權。根據德國藥品基準價格支付標準政策實施情況來看，當醫保支付參考價格變化時，藥品供應商將會根據變化的情況調整藥品定價策略。醫生不愿意處方那些需要花很多時間解釋的高價格藥品，這就使得價格高于醫保支付基準價的藥品具有較大的需求價格彈性，所以，廠商愿意降低藥品價格到醫保支付基準價格邊緣，使得總收益增加。相對應，藥品的價格本來就低于醫保支付基準價時，醫生和患者對于這種藥品的價格不敏感，降低價格不會更大幅度地增加藥品的需求量，所以，廠商不會再降低這部分藥品的價格，但是廠商很可能會提高價格到醫保支付基準價格。于是，研究發現，原研藥品一般就會采用降價行為，而仿制藥品就會采取提價行為，進而，藥品的價格由于醫保支付基準價格的變化而發生了改變。

我國的制藥企業數量多、規模小、行業集中度低，生產企業間競爭激烈。同一類藥品的生產廠家眾多，大多數疾病具有不同的治療方案，這些都為藥品競爭提供了客觀條件。

4 結論與政策建議

4.1 研究結論醫保機構付費相當于是替代患者，集中付費的一種手段。患者分散，個人力量小，而醫保基金能夠彌補這種不足。醫保基金作為擁有巨額資金的第三方，有著強大的議價能力，能夠直接與藥品提供者議價，從而調控藥品價格，充分發揮市場競爭的積極作用，建立起新型的依據市場機制的醫保支付模式[4]。醫保基金以其強大的支付功能，影響醫生用藥行為，從而改變藥品的需求；影響藥品供應者的行為，間接地改變藥品價格，協調醫保基金、醫療機構、藥企、患者以及衛生行政部門的利益。我國尚處于醫療支付制度建立的關鍵時期，應加強醫保支付制度與藥品集中招標采購的聯合作用，共同調控藥品價格，從而控制我國藥品費用節省醫療衛生資源，減輕患者的醫療支出經濟負擔，營造健康、發展的醫療健康行業環境。

4.1.1 醫保支付方式對于患者用藥行為具有決定性作用醫保基金作為參保人集中建存的醫藥費用準備基金，在基本醫保全面覆蓋報銷比例逐漸提高的情況下，支付方式在很大程度上影響被保險人接受醫療服務時對醫藥費用的支付能力，以及改變患者對于藥品價格的敏感程度。特別是當醫保支付制度設計中提高了藥品信息的透明度，使患者能夠積極地參與到抉擇自己所使用的藥品時，這種效果將更加明顯。

4.1.2 醫保支付價能夠改變醫生的用藥行為醫生作為自利性個體，對于不同的支付方式，將采取最利于自己利益的用藥行為。當實施按項目付費時，醫生更愿意使用價格高昂的藥品；而當醫保支付制度為按人頭付費、總額預付制、按病種支付方式時，醫生更傾向于處方價格相對低的藥品；當醫保支付方式為醫保支付基準價模式時，醫生更傾向于使用價格低于醫保支付基準價格的藥品。

4.1.3 醫保支付標準能夠調控藥品價格我國藥品生產企業數量眾多，從藥品供應方面來看，競爭激烈。醫保支付基金將患者分散的購買能力合并形成強大的購買能力，直接與藥品供應者談判，從而直接影響藥品的價格。并且醫保支付方式能夠影響患者和醫生的用藥行為，當醫生和患者的行為改變，藥品提供者的藥品使用量就發生了改變，為了獲得最大的收益，藥品提供者也會根據變化后的藥品需求調整定價策略，從而調整藥品價格。

4.2 對于我國醫保支付制度改革的建議 要使醫保支付方式充分發揮調控藥品價格的作用，必須建立起合理、完善的醫保支付制度，得到其他制度的共同輔助。首先，應促進為醫藥企業營造一個輕松的可競爭環境，目前的政府統一招標采購政策，由于招標采購的周期較長，并且一旦未中標，對藥企而言，將長期性失去某一個市場，代價太大，不利于營造輕松的競爭環境；其次，應加強醫保支付制度與藥品集中招標采購制度的銜接；最后，應建立一個能容納多方參與談判的機制，在改革時，聽取各方意見，綜合考慮問題。2015年，重慶的醫改在實施僅7天之后夭折，究其改革失敗的原因很大程度上是沒有建立一個公開公平的談判機制[5]。只有這樣才能使醫保支付制度幫助我國相關管理人員進行藥品價格的調控，使得藥品的價格更加合理，將我國公民的藥品使用費用控制在合理的范圍內，以提高人民生活水平。

[1]董朝暉.對于醫保支付標準形成機制的展望[J].中國醫療保險,2015(7)：21-23,29.

[2]《中國農村衛生服務籌資和農村醫生報酬機制研究》課題組,馮學山,王愛榮,等.《中國農村衛生服務籌資和農村醫生報酬機制研究》系列報告十三 鄉村醫生用藥行為及干預措施效果的初步評價[J].中國初級衛生保健,2000,14(11)：23-24.

[3]張翠華.供方支付方式改革對核心利益相關主體行為影響的研究[D].重慶：第三軍醫大學,2014.

[4]王雅楠,官海靜,劉國恩,等.臺灣地區醫保藥品的采購模式和支付價格[J].中國衛生政策研究,2015,8(12)：18-22.

[5]熊先軍.重慶醫療價格改革為什么夭折[J].中國社會保障,2015(5)：84-84.