抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者的臨床療效及安全性

羅振會

重癥肺炎是一種嚴重的呼吸系統疾病，其不僅具備常見呼吸系統癥狀，還會出現諸如低血壓、呼吸衰竭、神志不清、尿閉等癥狀[1]。重癥肺炎具有發病嚴重、病情進展迅速、致死率高等特點，可對患者的生命健康安全造成嚴重危害。臨床中對于重癥肺炎的治療主要以抗生素為主，尤其在其發病初期，正確使用抗生素，能夠及時挽救患者生命[2]。傳統的抗生素療法為升階療法，但在臨床使用過程中，其治療效果并不理想。隨著醫學界對重癥肺炎患者抗生素使用方法的不斷改進和研究發現，抗生素降階梯療法治療重癥肺炎效果顯著。因此，本研究就使用抗生素降階梯治療對于重癥肺炎患者的臨床治愈率、不良反應及氣管插管率的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4至2017年4月于深圳市寶安區中心醫院治療的 106例重癥肺炎患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組與對照組。觀察組40例患者中，男23例，女17例，年齡32～72歲，平均（48.9±6.8）歲；對照組40例患者中，男22例，女 18例，年齡 34～71歲，平均（49.2±6.6）歲。納入標準：①均需行氣管插管機械通氣治療；②膿毒血癥休克經積極液體復蘇治療后仍需要使用血管活性藥物治療；③呼吸頻率≥30次/min、氧合指數≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、多肺葉浸潤、意識障礙和（或）定向障礙、血尿素氮≥7.14 mmol/L、收縮壓90 mmHg、需要液體復蘇等指標中至少包括3項。排除標準：①心肌梗死患者；②合并心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙患者；③精神障礙患者。本研究已經深圳市寶安區中心醫院倫理委員會申請報備且已獲得批準，所有患者或其家屬對治療方法均知情，并簽署了治療同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者明確診斷后均常規給予吸氧、緩解癥狀以及其他支持治療等。在此治療基礎上，對照組患者使用抗生素升階療法，而觀察組患者使用抗生素降階梯療法，具體如下：

1.2.1 抗生素升階療法先常規給予患者窄譜抗生素，注射用頭孢他啶（齊魯制藥廠生產，批準文號：國藥準字H20013075）或頭孢噻肟鈉（西南合成制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H50020271），均為靜脈滴注，前者每次6 g，3次/d，后者每次2 g，3次/d。以上藥物使用后，若患者病情無明顯改善，則改用更高級的抗生素，如注射用阿奇霉素（陜西天寶制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20073718），靜脈滴注，0.4 g/次，1次/d；對于病情嚴重者，可增加劑量至每天0.8 g。

1.2.2 抗生素降階梯療法[3]治療初期便給予患者廣譜抗生素，常用藥物如注射用美羅培南（深圳市海濱制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20010249），靜脈滴注，前期用量為每次0.5 g，3次/d；若患者病情有所緩解，則減少劑量至每次0.5 g，2次/d。持續治療5 d后，根據患者感染病菌培養結果，實施抗生素降階梯治療，將廣譜抗生素更換為與對照組相同的窄譜抗生素進行針對性治療。

1.3 觀察指標比較兩組患者的治療總有效率、不良發應發生情況以及氣管插管率。不良反應包括惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、白細胞減少。

1.4 療效判定標準痊愈：患者臨床癥狀全部消失，身體各項機能指標均恢復正常；有效：患者臨床癥狀明顯緩解，身體各項機能指標恢復 50%以上；無效：患者經治療后臨床癥狀、各項機能指標均無好轉甚至加重[4]?？傆行剩?）=（痊愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析本研究采用 SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分率表示，關于率的統計采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 不良反應發生率與氣管插管率比較觀察組患者的不良反應發生率和氣管插管率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

通常情況下，重癥肺炎患者多因細菌感染所致，主要臨床表現為咳嗽、咯痰以及突發性休克等，也可并發心腦血管意外、臟器功能障礙等其他嚴重并發癥，患者往往由于起病急、病情發展快、病情嚴重而被送入重癥監護病房（ICU）接受治療[5]。臨床中將重癥肺炎分為重癥社區獲得性肺炎（SCAP）與醫院獲得性肺炎（SHAP）兩種。對重癥肺炎患者所感染的病菌進行培養結果顯示，其以革蘭陰性菌為主，占比高達74.8%[6]。當患者感染革蘭陰性菌后，會釋放一種以脂多糖為主要成分的內毒素，其可使患者體溫迅速升高，嚴重時會導致休克，另外即使對感染情況進行了控制，但由于內毒素的存在以及患者機體的系列炎癥反應，會持續對患者組織器官造成損傷，使病情繼續發展[7]。

表2 兩組患者不良反應及氣管插管情況比較

目前，臨床針對重癥肺炎的主要措施為抗感染治療，傳統方法是抗生素升階梯法，但近年來相關報道稱抗生素降階梯法的療效更優[8]。為驗證該說法，深圳市寶安區中心醫院進行了此次對比研究，結果顯示，使用抗生素降階梯治療的觀察組患者在治療總有效率、不良反應發生率以及氣管插管率方面均明顯優于使用抗生素升階治療的對照組。細菌耐藥性是抗生素治療重癥肺炎的一個嚴峻問題，過度依賴抗生素以及使用方法不當均可使細菌產生耐藥性。相關臨床資料統計顯示，所有肺炎住院患者中 SCAP占20%左右，其病死率為22%～50%，而SHAP的病死率卻高達70%，主要是由于SHAP患者有住院治療史，很有可能感染耐藥細菌，從而加大了治療難度，導致未能及時有效地控制病情，提高了病死率[9]。傳統重癥肺炎抗生素治療為升階療法，在治療初期使用窄譜抗生素，經使用患者病情未改善后，選擇加大劑量或更換高一級的抗生素，主要是將抗生素進行升階使用，分別襲擊感染細菌的方式，但這種由低到高的治療方法，很有可能會使患者所感染病菌產生耐藥，同時不合理使用抗生素也會增加患者用藥不良反應，導致病情不能及時得到有效控制，還會提高氣管插管率，治療效果并不理想[10]。隨著臨床對重癥肺炎治療方法的不斷研究改進，發現抗生素降階梯療法效果更佳[11]?？股亟惦A梯治療主要分為兩個階段，在治療初期就選用可以同時作用于革蘭陰性菌及陽性菌的廣譜抗生素，迅速對感染狀況進行有效控制，防止病情惡化，同時減少細菌耐藥產生，改善患者癥狀，穩定病情，降低氣管插管發生率；在患者病情得到有效控制后，再根據其感染病菌培養結果，將廣譜抗生素更換為窄譜抗生素進行針對性治療，可減少使用不必要的抗生素，避免病菌產生耐藥，同時還能明顯減少患者因不合理用藥而產生的不良反應，提升治療效果[12]。綜上所述，對重癥肺炎患者采用抗生素降階梯治療方法，可有效提高治療有效率，減少不良反應發生，降低氣管插管率。但是，由于本研究存在一定局限性、潛在偏倚和不精確，今后需擴大樣本進行多中心研究，爭取進一步提高對重癥肺炎患者的治療效果。

[1]左滿鳳,舒瓊璋,鐘新,等.PICU腦性癱瘓重癥肺炎嬰幼兒亞胺培南降階梯治療療效分析[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(2)：432-434.

[2]徐康,邵華,于鋒,等.替加環素治療多重耐藥菌感染重癥肺炎的研究進展[J].中國抗生素雜志,2016,41(8)：577-583.

[3]向贇,汪在華,蔡萍,等.根據 β-內酰胺酶選擇抗生素對降低細菌性重癥肺炎患兒抗生素相關性腹瀉發生率的作用[J].中國當代兒科雜志,2016,18(10)：1001-1004.

[4]邱敏珊,尹海燕.支氣管肺泡灌洗術對卒中并發重癥肺炎患者的作用[J].中國腦血管病雜志,2016,13(11)：569-574.

[5]何蓮,聶斌,徐奇,等.血必凈聯合抗菌藥物治療ICU重癥肺炎患者的臨床療效研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(3)：570-571,664.

[6]孫廣信,石彥杰,侯偉鵬,等.支氣管肺泡灌洗液中可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體對重癥社區獲得性肺炎病情和預后評估價值[J].中國呼吸與危重監護雜志,2016,15(6)：562-566.

[7]王萍,王華彬,羅開源.降鈣素原聯合內毒素鱟試驗在兒童社區獲得性肺炎中的臨床應用[J].臨床醫藥實踐,2016,25(7)：489-491.

[8]陳昭燕,占美,徐珽.抗生素降階梯方案治療重癥肺炎有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫學雜志,2018,18(1)：52-58.

[9]趙德軍,陳琳玲,湯軍華,等.糖皮質激素治療重癥社區獲得性肺炎患者的臨床療效與對血清血管緊張素Ⅱ水平的影響[J].中華醫院感染學雜志,2017,27(15)：3438-3441.

[10]王靜,程瑋,張雯,等.重癥肺炎患兒感染病原菌分布及其對肺功能的影響研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(15)：3562-3563,3566.

[11]田沁.抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的臨床效果及安全性分析[J].臨床肺科雜志,2016,21(6)：1038-1040.

[12]張培金,閔琦芬,劉協萍,等.抗菌藥物降階梯療法對肺炎患者臨床結局影響的 Meta分析[J].中華醫院感染學雜志,2017,27(12)：2686-2690.