嗎替麥考酚酯聯合潑尼松治療血管炎性IgA腎病的療效與安全性

鐘利康

IgA腎病是一種臨床上較為常見的原發性腎小球疾病，其主要是由于腎小球系膜區 IgA沉積或以IgA為主要成分的免疫復合物沉積所致，主要臨床表現為反復發作的肉眼血尿或鏡下血尿，可合并不同程度的蛋白尿或腎功能不全[1]。IgA腎病多見于青壯年男性，其可對患者身心健康與生命質量造成嚴重影響。血管炎性IgA腎病是一種常見的IgA腎病，其病情往往較嚴重，患者可出現腎小球毛細血管袢壞死以及腎功能不全，若治療不及時可進展為終末期腎衰竭等[2]。目前，臨床針對血管炎性IgA腎病提倡早期診斷與及時治療，其常用治療方法包括腎替代治療、激素治療、使用環磷酰胺治療等，但不同治療方法療效、安全性、可行性等方面存在差異。本研究為進一步提升血管炎性 IgA腎病的臨床治療效果，就嗎替麥考酚酯聯合激素潑尼松治療血管炎性 IgA腎病患者的療效與安全性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年1月安岳縣中醫醫院收治的80例血管炎性IgA腎病患者作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，對照組40例患者中男29例，女11例，年齡18～65歲，平均（40.2±5.6）歲，病程6～30個月，平均（20.8±3.6）個月；觀察組40例患者中男30例，女10例，年齡18～64歲，平均（41.0±5.4）歲，病程 4～32個月，平均（40.8±4.9）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入及排除標準①納入標準：所有患者均已簽署了知情同意書；經生化檢查及臨床癥狀、病理檢查確診為原發性血管炎性IgA腎??；24 h尿蛋白水平超過2000 mg；②排除標準：惡性腫瘤；其他病因致腎功能不全；其他病因致慢性腎炎；妊娠期、哺乳期；對研究藥物過敏患者；合并糖尿病、心腦血管疾病、肝腎功能異常患者。

1.3 治療方法所有患者入院后均接受常規基礎治療，積極控制血壓并結合患者實際病情予以抗凝、降低尿蛋白水平、應用利尿劑等對癥支持治療。對照組患者在常規治療基礎上聯合采用潑尼松與環磷酰胺治療，口服醋酸潑尼松片（北京曙光藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H11021057），0.5 mg/（kg·d），治療4周后逐漸降低劑量，每周減少5～10 mg；注射用環磷酰胺（江蘇盛迪醫藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20023036），每次0.4 g，靜脈注射，每隔1天注射1次。觀察組患者在常規治療基礎上聯合嗎替麥考酚酯與潑尼松治療，嗎替麥考酚酯分散片（石家莊市華新藥業有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20080280），1.5 g/次，1次/d，口服，服用6個月后劑量降低至1.0 g，1次/d，1年后再次降低劑量至0.5 g，1次/d；醋酸潑尼松片用法用量同對照組。兩組患者均治療1年。

1.4 觀察指標觀察兩組患者治療前后腎功能相關指標變化，包括24 h尿蛋白、尿量、總蛋白、白蛋白、血肌酐水平，同時采集患者清晨空腹外周靜脈血監測其血清轉化生長因子-β1水平。基于中華醫學會《臨床診療指南：腎臟病學分冊（2011版）》評價兩組患者治療效果[3]，其中顯效：患者治療后臨床癥狀與體征完全消失，腎功能相關指標完全恢復正常或接近正常；有效：治療后患者臨床癥狀與體征明顯緩解，腎功能相關指標明顯改善；無效：未達上述標準?？傆行剩?）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。同時觀察兩組患者治療過程中不良反應發生情況。

1.5 統計學分析采用SPSS 19統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，組間比較應用±s表示，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標比較治療前，兩組患者24 h尿蛋白、尿量、白蛋白、總蛋白、血肌酐水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組各項指標較治療前均明顯改善，但觀察組患者的改善效果均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 血清轉化生長因子-β1水平比較治療前兩組患者血清轉化生長因子-β1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清轉化生長因子-β1水平較治療前均明顯降低，但觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療后總有效率比較觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應發生率比較治療過程中兩組患者均未發生嚴重不良反應，其中對照組發生輕度胃腸道反應5例，無其他不良反應發生，未進行特殊治療處理，治療結束后癥狀均自行消失；觀察組患者發生胃腸道反應3例，感染2例，未進行特殊治療處理，治療結束后癥狀均自行消失。兩組患者治療過程中不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后相關生化指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后相關生化指標比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后24 h尿蛋白(mg) 尿量(ml/24 h) 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L)對照組 40 4105±359 3087±435a 1065±315 1475±305a46.5±4.7 60.2±2.8a17.5±2.3 21.8±2.6a 357.9±52.7 258.0±17.6a觀察組 40 4081±412 1065±315ab 1057±219 1859±316ab45.9±5.2 68.2±5.3ab18.0±2.5 30.5±1.6ab 360.9±50.1 114.8±12.7ab

表2 治療前后兩組患者血清轉化生長因子-β1水平比較(mg/L,±s)

表2 治療前后兩組患者血清轉化生長因子-β1水平比較(mg/L,±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組 40 140.9±20.63 103.2±18.94a觀察組 40 141.2±21.26 76.5±10.45ab

表3 兩組患者治療后總有效率比較

3 討論

血管炎性 IgA腎病作為一種系統性自身免疫性疾病，主要由遺傳、免疫、環境等多種因素共同作用引起，目前其具體的發病機制尚未完全明確，并且尚未形成具體且統一的治療標準，臨床多以對癥治療為主[4]。在IgA腎病發生以及發展過程中，免疫介導的局部及全身反應發揮著重要作用，免疫反應作為始動因素可通過介導炎癥反應而誘發IgA腎病。既往臨床多采用環磷酰胺聯合激素方法治療，其能夠在一定程度上緩解患者的病情，抑制機體炎癥反應并減少系膜受刺激后分泌的各種炎癥因子對患者腎功能造成的損失，進而改善腎功能，但環磷酰胺聯合激素方案不良反應發生率較高，且程度較重，治療后短期復發率同樣較高，臨床應用備受限制[5]。因而，研究安全可靠的血管炎性 IgA腎病治療方法具有重要意義。

在本研究中觀察組采用嗎替麥考酚脂聯合潑尼松治療，結果顯示觀察組治療的總有效率明顯高于對照組，并且觀察組患者相關生化指標改善效果明顯優于對照組，提示嗎替麥考酚脂聯合激素潑尼松治療血管炎性 IgA腎病臨床療效顯著；而治療過程中兩組患者均未發生嚴重不良反應則說明聯合用藥具有較高安全性。糖皮質激素潑尼松是一種臨床常用的激素類藥物，其可顯著抑制結締組織增生、降低毛細血管壁與細胞膜通透性，有效減少炎性滲出而減輕炎癥反應，還能抑制組胺等毒性物質形成與釋放；此外，潑尼松在調節糖、脂肪、蛋白質生物合成與代謝等方面具有一定作用。嗎替麥考酚脂作為一種新型免疫抑制劑，其在人體內經酶降解能夠生成麥考酚酸，而麥考酚酸對次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶具有高度選擇性與良好的生物活性，可有效抑制鳥嘌呤核苷酸并降低淋巴細胞增殖水平，抑制T淋巴細胞與B淋巴細胞生成，進而抑制特異性抗體與與細胞因子結合[6]。嗎替麥考酚酯可通過抑制細胞表面黏附分子合成分泌，進而發揮遏制炎癥反應的目的；其還能夠通過抑制血管平滑肌、內皮細胞、纖維母細胞增生而減輕腎實質性損傷以及預防腎小球纖維化，并且在這一過程中嗎替麥考酚酯可抑制誘導活性 T細胞、一氧化氮合成酶生成，進而對患者的腎小球產生一定保護作用。

有學者[7]通過對血管炎性IgA腎病患者治療前后的血管內皮生長因子（VEGF）水平進行檢測發現，應用嗎替麥考酚酯后能夠在一定程度上下調患者血清中VEGF表達水平，改善腎小管通透性并減少蛋白外滲，有效避免炎癥因子對機體的刺激作用，進而延緩病情發展。本研究觀察指標中血清轉化生長因子-β1作為一種具有多種功能的蛋白多肽，可促進血管炎性IgA腎病病情進展，應用嗎替麥考酚脂能夠通過抑制嘌呤合成以及抑制T、B淋巴細胞增殖，降低血清轉化生長因子-β1水平，進而改善病情。但也有研究表明，應用嗎替麥考酚酯易出現骨髓抑制等并發癥[8]，而本研究結果顯示觀察組患者并發癥發生率并未明顯升高，并且聯合用藥的觀察組患者療效更為理想，這可能與兩種藥物的協同作用導致藥物性質最大限度發揮有關，但這一結論仍需臨床進一步研究證實。

綜上所述，采用嗎替麥考酚酯聯合潑尼松治療血管炎性 IgA腎病療效顯著，可有效改善患者腎功能，并且藥物不良反應發生率較低、程度較輕，具有較高安全性與可行性。但本研究樣本容量相對較小，結果、結論的客觀性可能受到影響，并且本研究并未對患者進行長期調查隨訪，有待于臨床進一步研究證實。

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[3]中華醫學會.臨床診療指南腎臟病學分冊[M].北京：人民衛生出版社,2011.

[4]何川鄂,楊林,楊蘆蓉,等.強的松聯合嗎替麥考酚酯治療血管炎型IgA腎病的療效及對血清中轉化生長因子β1的影響[J].海南醫學,2013,24(3)：318-320.

[5]陳櫻花,劉正釗,楊柳,等.激素聯合嗎替麥考酚酯治療抗中性粒細胞胞質抗體相關血管炎腎臟損害患者的遠期預后[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(4)：307-313.

[6]李艷玲.雷公藤多甙聯合嗎替麥考酚酯治療IgA腎病的臨床研究[J].中國醫藥科學,2012,2(8)：62,103.

[7]于光,張歡,邊琪,等.病理表現為 IgA 腎病的變應性肉芽腫性血管炎1例報告及文獻復習[J].第二軍醫大學學報,2010,31(11)：1228-1231.

[8]喬振濤,馬秀現,周雅麗,等.乙型肝炎病毒相關白細胞碎裂性血管炎及IgA腎病一例[J].中華傳染病雜志,2016,34(6)：367-368.