靜脈用藥調(diào)配中心高警示藥品的管理措施

靜脈用藥集中調(diào)配是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]。高警示藥品即通常所說的高危藥品，是指使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會對患者造成傷害或?qū)е禄颊卟∷赖乃幤贰Ｈ缛舾呔舅幤饭芾砗褪褂貌划?dāng)，不僅會對醫(yī)療工作人員機(jī)體造成危害，更會對患者的機(jī)體造成嚴(yán)重傷害甚至病死[2]。危害藥品指可產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或危害的藥品[3]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）對于藥品的管理將直接關(guān)系到藥品的調(diào)配者和藥品使用者的安全。本研究就東莞康華醫(yī)院PIVAS對高警示藥品的管理模式進(jìn)行探索研究，以保障高警示藥品的安全使用。

1 高警示藥品分類管理

東莞康華醫(yī)院PIVAS對高警示藥品取消原來的分級管理，實(shí)行分類管理。2015年6月中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組發(fā)布了中國高警示藥品推薦目錄。該目錄共包括24類、14種藥品。與國際上借鑒運(yùn)用較多的美國藥物安全使用協(xié)會（ISMP）高警示藥品目錄相比，我國的目錄增加了對育齡人群有生殖毒性的藥品（如阿維A等）和經(jīng)靜脈途徑給藥的茶堿類兩類藥品，以及高錳酸鉀外用制劑、凝血酶凍干粉、注射用三氧化二砷和阿托品注射液（規(guī)格5 mg/ml）4種藥品[4]。結(jié)合中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組的推薦目錄、ISMP的分級目錄和東莞康華醫(yī)院PIVAS實(shí)際情況，東莞康華醫(yī)院制訂了高警示藥品分類目錄。其在原來目錄基礎(chǔ)上增加了 3種茶堿類藥物、100 ml以上滅菌注射用水、縮宮素注射液、三氧化二砷注射液、脂質(zhì)體等。東莞康華醫(yī)院PIVAS對每類高警示藥品的濃度、劑量、滴速、防外滲、配置等警示內(nèi)容均使用輸液標(biāo)簽進(jìn)行提示或制作卡片進(jìn)行宣教提示等。如：滅菌注射用水（≥100 ml）屬低滲溶液，不能直接靜脈注射，也不能作為大輸液溶解其他藥物后進(jìn)行靜脈注射，否則紅細(xì)胞會溶脹破裂甚至危及生命。東莞康華醫(yī)院PIVAS高警示藥品分類目錄見表1。

2 高警示藥品的信息管理

在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）系統(tǒng)中嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），可通過設(shè)置溶媒選擇提示、濃度提示、處方權(quán)限等各種措施，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行提示或干預(yù)，保障正確醫(yī)囑的傳遞。HIS系統(tǒng)中高警示藥品的名稱前均標(biāo)注“★”號以作警示，藥品標(biāo)簽也同時(shí)打印“★”號，此警示標(biāo)志涉及醫(yī)師開具醫(yī)囑、藥師審方、排藥、配置、復(fù)核、護(hù)理人員核對、患者用藥整個(gè)過程。藥師審核醫(yī)囑時(shí)需對高警示藥品的用法用量、使用頻次、溶媒選擇、包裝材料等進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，防止用藥錯(cuò)誤。一旦發(fā)生醫(yī)囑存在異常，需及時(shí)與醫(yī)師溝通，確認(rèn)醫(yī)囑合理后方可審核通過。如 10%氯化鉀注射液，屬于高濃度電解質(zhì)類藥物，對于低血鉀患者，應(yīng)采用5%葡萄糖注射液稀釋，最終靜脈滴注濃度不超過0.3%，速度不超過每小時(shí)0.75 g，每天用量不超過3.0～4.5 g[5]。氯化鉀靜脈滴注濃度過高、滴速過快極易引起靜脈疼痛、高血鉀等不良反應(yīng)。貨柜號的設(shè)計(jì)，PIVAS的管理系統(tǒng)、調(diào)配系統(tǒng)、擺藥區(qū)貨架及二級庫貨架應(yīng)保持一致。藥師在擺藥時(shí)，需嚴(yán)格按照貨柜號拿取，以減少擺藥差錯(cuò)發(fā)生。非整支用量的高警示藥品，用量以下需標(biāo)注下劃線，用于提醒配置人員和核對人員注意劑量。

每種高警示藥品均有其相對應(yīng)的重點(diǎn)警示信息，如滴注速度、濃度、用法用量、注意事項(xiàng)等，醫(yī)師工作站、護(hù)士工作站及藥師工作站均應(yīng)顯示高警示藥品信息，醫(yī)務(wù)工作者只需點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵即可查看藥品警示信息。在高警示藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)中需時(shí)刻注意，避免用藥錯(cuò)誤發(fā)生。如茶堿類注射液應(yīng)特別注意兒童用量，滴速過快或濃度過高（血濃度＞25 μg/ml）可強(qiáng)烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致驚厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死[6]。

3 高警示藥品的色標(biāo)管理

高警示藥品在擺藥區(qū)、冷藏區(qū)和二級庫均設(shè)置專門區(qū)域存放，存放區(qū)域設(shè)有黃黑相間的警示標(biāo)志，與普通藥品形成強(qiáng)烈的視覺反差[7]。且每個(gè)藥品放置盒上或貨柜前均貼有中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會推薦的高警示藥品標(biāo)志，如“”。各區(qū)域類別相同的品種盡量集中存放，如高濃度電解質(zhì)類、化療藥等。一品多規(guī)的高警示藥品標(biāo)簽標(biāo)有“”圖案的警示標(biāo)志，如阿糖胞苷有0.1 g與0.5 g兩種規(guī)格。看似、聽似的高警示藥品標(biāo)簽分別標(biāo)有“”、“”圖案的警示標(biāo)志，如表柔比星和吡柔比星、地西他濱和吉西他濱等。化療藥品的配置多為臨時(shí)醫(yī)囑，未配置的抗腫瘤藥品用專用藥筐存放于標(biāo)有“腫瘤藥品暫存處”的專門區(qū)域，等待病區(qū)通知后再調(diào)配。調(diào)配好的化療藥品需使用袋子雙層包裝，并在袋子上貼上標(biāo)簽“”，以向護(hù)理人員警示。

表1 東莞康華醫(yī)院PIVAS高警示藥品分類目錄

4 高警示藥品的人員管理

高警示藥品的調(diào)配應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，包括擺藥后核對、配置時(shí)核對、成品復(fù)核核對。核對重點(diǎn)為藥品名稱、規(guī)格、用量、溶媒、濃度、頻次等是否適宜或是否錯(cuò)誤。設(shè)置質(zhì)量負(fù)責(zé)區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)高警示藥品貨柜整潔、批號管理、效期管理等。貴重高警示藥品每天進(jìn)行盤點(diǎn)，確保物帳相符，如培美曲塞二鈉、地西他濱等[8]。對注射用三氧化二砷實(shí)行專柜加鎖存放，使用前必須由審方藥師憑處方及鑰匙拿取，每天應(yīng)專冊登記用藥的處方及使用數(shù)量和余量，空安瓿需回收處理，藥品每天要進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬物相符。對PIVAS所有工作人員每半年進(jìn)行高警示藥品管理培訓(xùn)，新員工入職時(shí)需進(jìn)行高警示藥品管理培訓(xùn)，保障均能掌握高警示藥品目錄，熟悉各類高警示藥品的理化性質(zhì)，通過反復(fù)培訓(xùn)，提高認(rèn)識，降低職業(yè)暴露和患者的危害風(fēng)險(xiǎn)。如吡柔比星難溶于0.9%氯化鈉注射液，奧沙利鉑與氯化物配伍易產(chǎn)生沉淀，因此均只能用葡萄糖稀釋；紫杉醇、多西他賽等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑的注射液在配制時(shí)，應(yīng)避免使用由聚氯乙烯（VPC）制成的一次性輸液器，而應(yīng)使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烴復(fù)合膜/聚烯烴多層共擠膜材料制成的輸液器；順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑等，在輸液過程中需要避光處理，藥物配制完成后應(yīng)立即使用輸液避光裝置裝袋，以保證液體質(zhì)量[9]。

5 高警示藥品的配置管理

高警示藥品實(shí)行雙人配置，一人輔助，一人配置；配置前，兩人均需實(shí)行三查七對，確保用藥沒有問題才能開始配置。配置時(shí)，輔助人員應(yīng)提醒配置人員相關(guān)注意信息，如非整支劑量、是否自備等，并在標(biāo)簽上簽名蓋章，配置人員抽取非整支藥液需出示給輔助人員進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后在下劃線處簽字蓋章，如 10%氯化鉀注射液、普通胰島素注射液等。全胃腸外營養(yǎng)藥及靜脈用高濃度電解質(zhì)制劑每天安排有專人專柜配置，以確保藥品配置安全。

6 危害藥品的設(shè)備管理

東莞康華醫(yī)院PIVAS調(diào)配的危害藥品全部屬于高警示藥品，危害藥品使用全排Ⅱ級B2型生物安全柜配置，通過風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)動將氣流排至室外。配置人員配置前需做好個(gè)人防護(hù)，需穿戴雙層一次性手套、雙層一次性口罩、一次性袖套、一次性圍裙、一次性抹布，在操作臺臺面鋪設(shè)吸水性強(qiáng)的一次性墊巾，并確保擋風(fēng)板在18 cm以下方可進(jìn)行操作，以此減少配置人員職業(yè)暴露。配置完成后，所有接觸危害藥品的一次性物品應(yīng)放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中密封貼簽處理。

綜上所述，高警示藥品管理工作應(yīng)貫徹于醫(yī)囑開具、電腦錄入、審方、調(diào)配、交接、患者給藥等一系列流程中。PIVAS應(yīng)高度重視對高警示藥品的管理，制訂和完善高警示藥品管理制度和目錄，利用計(jì)算機(jī)建立高警示藥品醫(yī)囑警示系統(tǒng)，加強(qiáng)對高警示藥品開具和使用的準(zhǔn)入管理，規(guī)范高警示藥品存儲、警示標(biāo)識，在高警示藥品使用過程中進(jìn)行嚴(yán)格查對，加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)等促進(jìn)高警示藥品的安全管理，降低高警示藥品用藥差錯(cuò)發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，減少職業(yè)暴露和患者用藥不當(dāng)，保證患者用藥安全。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[S].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.

[2]張幸國,饒躍峰,張國兵,等.醫(yī)院高危藥品管理制度的理論研究和實(shí)踐[J].中國藥房,2012,20(22)：1690-1692.

[3]李連新,王春紅,付燕霞.對高危藥品的管理現(xiàn)狀及措施[J].中國醫(yī)藥,2011,6(8)：1008-1009.

[4]中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會,用藥安全項(xiàng)目組.高危藥品分級管理策略及推薦目錄[EB/OL].[2012-12-01].http//www.cpahp.org.cn/ccyy/news/201203/1435.htm.

[5]華旭東,方紅梅,馬珂,等.信息技術(shù)在高危藥物管理中的應(yīng)用[J].中國藥學(xué)雜志,2011,46(4)：313-314.

[6]楊淑晴,王珂,蘇莉,等.靜脈用藥集中調(diào)配中心高危藥品管理模式研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(20)：248-249.

[7]劉桂萍.醫(yī)院藥師參與高危藥品管理的途徑與方法[J].海峽藥學(xué),2014,26(10)：173-175.

[8]姚忠文,彭澤萍.醫(yī)院高危藥品管理模式探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(3)：105-106.

[9]林能明,方羅,吳燁芳.氟尿嘧啶與8種常用輸液配伍的穩(wěn)定性考察[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,24(4)：343-345.