基于RBRVS手術點數管理的實踐與體會△

曹德林，翟高峰，趙建美，王文君

隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院改革的逐步深入，如何加強醫院精細化管理，建立以服務質量、服務數量、服務效率以及患者滿意度為核心的新的醫療服務模式尤為重要［1］。近年來，醫院引入RBRVS系統，探索建立健全一套科學、合理的考核管理機制和激勵分配機制，建立了以手術點數為基礎，初步形成了以醫療技術水平為導向的考核管理體系，不斷提高醫務人員積極性。

1 引入RBRVS系統背景

RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。上世紀80年代末，率先在美國實施，目的是取代過去以醫療服務收費方式的醫師支付模式，合理分配資源，體現醫師付出及其勞動價值。在美國廣泛應用后，德國、法國、日本等也相繼在醫療支付改革上借鑒使用。我國在RRVS本土化過程中，特別是在醫師績效改革中也取得了一些成效［2］。

2 研究方法

2.1 研究文獻

通過文獻研究掌握RBRVS本土化的研究現狀，并深入了解手術點數影響因素、影響機制以及影響程度等。

2.2 專題小組討論

專題小組采用專家咨詢法和頭腦風暴法，初步確定了手術價值點值影響因素，然后進行小組深入討論并提煉出評價要素。

2.3 問卷調查

針對確定手術價值點數影響因素及其構成比，編制問卷到相關科室進行調查。

2.4 統計分析

對問卷所得的數據資料進行整理，并運用SPSS統計分析軟件對數據進行分析。

3 基于RBRVS手術點值因素及構成的確定

通過文獻研究、專題小組討論、問卷調查、統計分析等方法，對手術價值點數影響因素進行分析，確定了技術難度（手術級別）、社會平均勞動時間、風險程度等要素及其構成占比［3］。

技術難度（手術級別）是指根據技術的復雜程度，技術投入程度及實施者能力要求等因素而確定的該技術操作相對難易程度。技術難度由易到難，按照1～100分賦值，在手術點數構成中所占比例為技術難度32.2%。

社會平均勞動時間是完成該手術所需的各類醫務人員數及實施的平均耗時數。社會平均勞動時間根據該技術花費時間由少至多，按照1～100分賦值，在手術點數占比中，社會平均勞動時間占比為63.5%。

風險程度是指綜合評估手術中患者發生并發癥概率及產生不良后果嚴重程度確定的該手術相對風險程度。根據風險程度的高低，由易到難按照1～100分賦值，在手術點數占比中，風險程度占比為4.3%。

4 普通外科手術點數的制訂

我院普通外科是江蘇省省級臨床重點專科，床位200張，手術病種和手術醫生人數在全院中頗具規模。選擇普通外科進行試點，具有一定的代表性。根據流程（見圖1），制訂了普通外科手術點數表（見表1）。

圖1 手術點數確定流程圖

表1 普通外科手術點數表

5 應用情況及成效

2017年5月起，我院普通外科基于RBRVS系統進行評價考核，通過引入手術點數考核后，平均住院日、三四級手術率、床位使用率、手術臺次、出院人數等指標優于同期數據，取得了顯著的成效。普通外科手術臺次保持持續增長的情況下，三四級手術占比不斷提高，增幅明顯（圖2、3）。

圖2 普通外科近三年5月—10月份同期手術臺次

圖3 普通外科近三年5月—10月份同期三四級手術占比

6 討論

6.1 顯著提高醫院管理的水平

引入RBRVS系統手術點數管理，運用現代醫院的管理手段和方法，改變傳統的以醫療服務收費為基礎的醫師支付模式，逐步向技術含量高、風險大、工作量多的崗位傾斜，更好地體現了多勞多得、優績優酬分配原則，提高績效管理的水平，體現醫院管理的精細化、科學化。

6.2 激發醫生創新意識

引入RBRVS系統手術點數管理，加強手術點數考核，完善二次分配機制，打破了“大鍋飯”現象，進一步體現優勞優酬，同時激發了手術醫生創新開展新技術、新項目意識。2017年，全院各科室申請新技術新項目255項，而且在微創技術、高難度手術開展比例上有新的突破［4，5］。

6.3 提升醫院醫療服務能力

促進醫院、科室圍繞提高服務能力，突出疑難、重大、復雜等手術的開展，為患者提供就近、經濟、優質的醫療服務，顯著降低醫保轉診人數，降低患者的直接和間接經濟負擔。

6.4 提升醫院的綜合實力和水平

傳統的收費、收支結余結算方式與績效個人收入掛鉤，可能存在潛在的過度檢查治療，引入RBRVS系統手術點數管理后，收費和個人收入無關，有利于合理控費。實現以病人為中心，持續改進醫療質量和水平，不斷降低平均住院日、減少患者費用、顯著提升醫院的社會效益和經濟效益，特別是三四級手術、關鍵醫療技術臨床應用占比的提高，醫院核心競爭力不斷增強，促進了醫院綜合實力和水平［6］。

6.5 手術點數評價體系需要定期完善

RBRVS雖然在歐美許多國家使用，但我們引入使用時，不能盲目套用，要注意因時因地，要科學、穩妥推進。此外，運用時注意隨著各項因素的變化，兼顧科室的應用反饋，及時調整、完善評價體系［7］。

［1］吳 劍，葉金松，高 峰，等.RBRVS評估系統在醫師績效管理中的實踐和體會［J］.中國醫院，2013，17（2）：49-51.

［2］王志剛，牛 巍，蔡 靜，等.RBRVS用于績效評價的本土化研究與應用［J］.中國醫院，2015，19（12）：4-6.

［3］魯獻忠，許夢雅，譚琳琳.2012年版醫療服務價格項目構成因素權數計算方法研究［J］.中國衛生經濟，2012，32（9）：42-44.

［4］曹德林.我院麻醉醫師資格分級授權管理的實踐與體會［J］.江蘇衛生事業管理，2014，25（1）60-61.

［5］趙建美，仇永貴，曹德林，等.我院醫療工作制度標準化建設的實踐與體會［J］.江蘇衛生事業管理，2015，26（1）：44-45.

［6］陸少林，仇永貴，趙建美，等.醫療新技術與新項目創新管理的實踐與體會［J］.中國醫院管理，2013，33（7）：30-31.

［7］黃 山.基于量化的績效考核模式可行性分析與本土化研究［J］.中國醫院管理，2017，37（8）：39-41.