總額付費下醫保費用考核指標精細化管理探究△

張慶紅，段玉玉，徐文雅，趙 勉

2015年，南京市啟動基本醫療保險住院費用預算總額管理，醫保支付方式的改革使公立醫院面臨著醫療保險費用指標的壓力，在政策導向下，公立醫院必須充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用［1］，依靠大數據支撐，完善內部管理及經濟結構，強化對醫務人員的績效考核和醫療質量監管，推進精細化管理。本文從醫院角度出發，提出構建總額付費下醫療費用動態評價與精細管理平臺，依托信息化手段實現過程控制，從而形成醫保費用控制常態長效機制［2］。

1 總額付費下醫院醫保費用考核指標管控

根據市社保中心下達的基本醫療保險住院費用預算總額管理辦法，目標醫院結合專家咨詢、專題小組討論、臨床路徑，針對醫療保險業務中的各項數據，利用數據挖掘技術，從醫院信息系統（HIS）及醫保返還數據中將所需的數據進行采集、導入、轉換及公式計算，構建了一套科學、合理的多維醫保費用考核指標體系。為避免醫院為了規避費用風險而單純的控制總額，推諉疑難危重和高費用醫?；颊撸沟冕t務人員的勞動價值和技術水平難以體現；或是利用多次分解住院等手段降低人均費用；亦或是誘導患者使用醫保范圍外的自費藥品或診療項目，將費用轉嫁至患者，增加患者就醫的資金壓力。傳統的粗放式管理指標已不足以規避以上弊端，因此目標醫院將考核指標體系盡可能精細化，具體包含五個自定義需求的主題模塊，即源數據導出及維護模塊、核定次均費用維護模塊、各病區均次費用控制指標維護模塊、職工醫保與居民醫保住院費用統計模塊、各費用項目結構占比模塊。其中，住院費用統計模塊將住院費用總額分為特殊住院費用（包括次均住院費用30%以下的單次人頭住院費用和次均住院費用4倍以上的住院費用）和一般住院費用（特殊住院費用以外的住院費用），通過分析各科室各病區一般住院費用、特殊住院費用的已發生額和年度剩余額及額度占比，以及每個費用段的人次、人次人頭比、均次費用、超定額百分比等指標，實現各病區、各醫療組之間的橫向比較和病區各年度間的縱向比較。利用比較分析和描述性統計等方法，協助醫務人員根據患者實際情況，為其選擇合適的治療方案和相應的費用等級，以控制醫療費用上漲，減輕患者經濟負擔，逐步實現將醫療保險對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和介入類醫療器械等行為。同時在醫生間形成良性競爭機制，推動專科病區從技術層面不斷優化治療方案和診療手段，從大數據中提取疑難雜癥臨床表現的特征，歸納總結，形成臨床路徑管理和費用控制管理新概念，促進醫院的學科發展。

2 總額付費下醫院醫保精細化管理策略

2.1 周密部署醫保工作，加強醫保政策宣傳

總額付費工作啟動后，醫保辦以醫保支付方式改革為契機，成立醫?？傤~管理領導小組，認真貫徹落實醫保中心的有關工作要求，積極開展醫保政策和費用結算的調研工作，定期召開醫保工作會議，對有關文件進行組織學習，嚴格落實醫保支付改革的有關要求，對醫院的醫保年度管理進行總體部署，協調有關部門和資源，制定出嚴謹的總額控制工作方案，促進總額付費工作在全院有序推進。

為規范醫務人員診療行為，提高醫務人員參與意識，醫保辦深入臨床各科室進行調查研究，在征求醫務人員意見的基礎上，借助院周會和交班等多種時機組織開展“總額預付制度”的政策宣傳工作，并以信息化平臺為依托，定期發布更新醫保工作信息，加深院內醫務人員對于總額預付制度的認識，號召全員參與醫保管理工作［3］。

2.2 分科定額，科學管理額度

采用目標管理法，通過分析各科室、病區前三年實際發生的醫保范圍內費用，結合醫院醫保經辦機構下達的年度總額控制指標，測算各科室下一年度醫保費用完成目標值。綜合考慮病區危重病收治比例及科室長遠發展，對預測費用作相應調整，將預算總額、人均定額、人次人頭比等各項指標分解到各個科室及病區，并定期對指標完成情況進行考核，實施獎懲。分科定額控制充分提升了全院人員參與費用控制的積極性，成為醫保費用精細化管理的重要手段。

2.3 創新管理模式，建立醫保專員隊伍

為加強醫保管理的制度安排和隊伍建設，醫院醫保辦建立了醫保專員聯絡群，并定期開展專題培訓，同時設立全院年度“醫保綜合目標管理優秀獎”，以提升專員積極性與參與度。2015年11月，南京市醫保智能監控系統啟動上線，醫保專員作為醫保辦與各病區聯系的紐帶，積極配合，讓所有醫師都能夠及時在線查詢各月份監控系統按規則篩選出的問題，并進行相應的申訴和反饋。

3 結果

醫院通過信息化手段，根據總額預算、單病種管理思路，建立各臨床科室醫保費用管理關鍵指標體系［4，5］，順應南京市醫保支付政策，該體系目前用于考核基本醫療保險（包括職工醫保、居民醫保）參保人員的醫保范圍內住院費用，在醫院費用管理、結構優化等方面卓有成效。

3.1 醫院醫療費用控制效果顯著

由表1可知，總額付費制度實施1年后，醫院醫療費用控制效果明顯，2015年同2014年相比，職工醫保、居民醫保人次均有所增加，2015年較2014年醫保范圍內均次費用呈現顯著下降趨勢。總額付費制度實施2年后，2016年較前兩年總體醫保范圍內均次費用是上漲的，經分析，由于2016年醫院按特殊費用（次均住院費用4倍以上的住院費用）結算的收治危重病人人次上職工醫保較2015年增長19.67%，居民醫保增長了182.93%，由此導致醫院人均費用上漲，這種由于醫院危重病人收治上升所導

表1 2014—2017年醫院職工醫保、居民醫保住院費用數據變化情況

致的上漲屬于良性上漲，醫院也在通過不斷提高處理急、危、重和疑難雜癥的能力，進一步縮短醫院的平均住院日，提高病床使用率，以新業務、新技術的開展吸引病源，創造新的經濟附加值，帶動學科發展，增強醫院影響力。通過對醫院醫?；颊咭话阕≡嘿M用分析，得出2016年醫保范圍內均次住院費用較2015年是顯著下降的，這更能體現出醫院醫保管理的成效（見表2）。

3.2 醫療費用結構趨于優化

表2 2015—2017年醫院職工醫保、居民醫保一般住院費用統計

隨著公立醫院醫藥價格改革的持續深化，藥品取消加成，耗材加價也受到嚴格控制，統計結果顯示，總額付費制度實施后，藥占比呈現明顯下降趨勢，很大程度緩解了“以藥養醫”的現狀，而體現醫務人員勞動價值的手術費占比有所增長，表明精細化醫保費用指標管理對合理用藥有明顯規范作用，（見表3）。

4 結論與建議

4.1 結論

4.1.1 費用控制落實于醫療服務全過程。在醫保總額預算管理背景下，醫院通過構建一套科學合理的多維費用考核指標體系，將醫療保險醫療費用控制的宏觀目標層層分解為可以量化的管理指標［6］，并對制定的各項考核指標進行實時監控，將考核落實到科室和各醫療組，有效提高了全院各科室和各個醫生的控費自覺性，使費用控制在醫療服務全過程得到落實。

表3 2014—2017年醫院職工醫保住院費用結構變化（%）

4.1.2 提升合理用藥積極性，充分發揮醫療保險的引導與監督制約作用。通過醫保精細化管理，如建立醫保專員群，創新設計多維費用比較，并對?？?、病區、醫療組到個人的相同病種費用進行經常性、全面性對比，全面推進日間治療等管理措施，有效提升了全院醫護人員合理用藥、合理治療的自覺性和積極性，費用結構得到優化，在費用同比的情況下藥占比等考核指標不斷下降，工作效率不斷提高，充分發揮了醫療保險對醫療服務行為和費用調控的引導與監督制約作用。

4.2 政策建議

（1）建議經辦機構在總額預算管理下，進一步完善各項考核指標，細化病種費用管理，使數據結構更加貼近臨床，有利于醫院和醫師更好地掌握治療的規范和標準，防范超越規范而降低服務標準或刻意減少服務內容。對人頭人次比要有統一的考核標準，單純依據各醫院過去的數據，容易導致鞭打快牛而影響做得好的醫院的積極性。

（2）建議政府及社保經辦機構根據醫療服務的實際情況對總額預算進行深化和細化，探索適合不同類型醫院的醫保總額結算方式，對同一病種及相關合并證、并發癥、基礎病可以分別設計出合理指標、指數考核，充分利用醫保經辦的大數據，細化類別、類型病種指數、藥品指數、耗材指數管理，做到精準發力、精細管理［7］。另外，相關衛生行政部門應了解影響醫療服務質量和效率的因素，并通過績效考核等干預措施對醫院的服務質量與效率進行監督和管控，不斷促進總額預算管理制度的長效全面發展。

［1］吳 欣，程 薇，李 祺.醫保總額預付的經濟學分析及完善策略［J］.中國衛生經濟，2013，32（2）：64-66.

［2］閻 元，呂飛舟，陳 澍.上海市實施醫?？傤~預付制的思考［J］.醫學與社會，2015，28（2）：49-51.

［3］王建國，朱 妍.醫保總額預付制下醫療費用控制的對策與思考［J］.現代醫院管理，2013，11（1）：81-82.

［4］馮 括.定點醫療機構在總額預付制度下的醫保費用控制［J］.中國城鄉企業衛生，2012，33（3）：11-13.

［5］張 蘅，閆 冰.總額預付改革下精細化醫保住院指標的實施［J］.中國醫院管理，2012，32（6）：43-44.

［6］項耀鈞，喬麗名，陳長虹.某院實行醫?？傤~預付制對醫療支出的影響［J］.解放軍醫院管理雜志，2012，19（8）：753-756.

［7］佟子林，孫瑞智.淺談新醫改政策下建立公立醫院績效管理體系的探索與研究［J］.黑龍江醫藥，2012，25（2）：265-266.