醫聯體模式下某縣上轉患者在某三級綜合醫院就醫情況分析△

何 濤，季國忠

醫聯體是國家當前衛生改革高度關注的重點和熱點，各大型醫院積極試水醫聯體模式，截止到2015年底，全國至少有435家各種形式的醫聯體［1］。醫聯體模式作為分級診療的組成部分，有助于優化醫療資源合理布局，提升醫療服務體系的整體效益［2］。某三級綜合醫院位于省會城市，醫療教學水平處于省內領先水平，與周邊多個地區組建醫聯體，有較為豐富的醫聯體合作經驗。通過向L縣某鎮醫院派駐1名管理人員擔任副院長，長期下派專業技術骨干5～8名，短期教學、查房、會診等人員200人次以上，與L縣建立了較為緊密的醫聯體合作關系。本文將L縣醫聯體選為研究對象，通過對上轉患者住院病種和費用構成情況進行分析，探討分級診療中患者向上轉診的效率，提出改進意見。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取某三級綜合醫療機構作為調研醫院，某縣醫聯體向上轉診的住院患者為研究對象。

1.2 研究方法

通過醫院信息系統匯總，統計出2015年、2016年L縣住院患者的性別、年齡、所患疾病、住院費用等主要的住院資料。通過Excel 2010分析住院病種構成和費用構成情況。

2 結果

2.1 病種構成情況

通過對比2015年、2016年L縣住院患者的病種情況，發現正常分娩、支氣管肺炎、腦梗死等可以在當地醫療機構治療的疾病，仍然在數量上排名靠前（見表1）。經過統計分析，該三級醫療機構中L縣患者中只有18%左右是急性心肌梗死、急性腦出血等急重癥患者，66%是慢性病等可以在當地醫療機構就診的病種。相關調查表明，全國三級甲等醫院每天接診的患者中，70%可以到社區醫院或一二級醫院接受治療［3］。

2.2 重點專科轉診患者構成

在L縣轉診的434名患者中，該醫療機構12個省級臨床重點專科收治的患者數占總人數的73%（342人），不是臨床重點專科收治的病人數量為92人，占比17%，見表2。

2.3 住院費用中保內費用構成

L縣患者住院費用中，占總費用比例最高的為藥品費（37%），保內費用最低（25%），不可報藥費占總費用27.8%，不可報藥費和不可報材料費相加占總費用的38.8%，見圖1。

表1 2015年、2016年某醫院L縣患者排名前十病種

表2 2016年某醫院省級臨床重點專科L縣患者數量構成情況

3 討論與建議

3.1 完善分級診療制度，提高轉診病種疑難雜癥比例

圖1 2016年醫療機構中L縣患者費用構成情況

建立醫聯體很大程度上是為了醫療資源的合理使用，方便患者在當地就診，形成有序的就診秩序，英國等發達國家通過強制性手段，使分級診療制度得以實施，患者必須要到診所就診才可以轉診到上級醫院［4］。但是通過分析上轉患者情況，發現很多可以在當地醫治的疾病仍然會轉往上級醫院，病種構成比較混亂。在將醫療資源下沉的同時，醫生會迫于自己醫院的壓力上轉更多的患者，同時上級醫療機構醫生的下派，也為患者享有上級醫院的醫療服務提供了便利。但是在經濟條件尚能承受的前提下，患者更加愿意去大醫院看病，覺得放心，能治好病［5］。醫療機構進行醫聯體建設時，要從大局出發，對下派醫生進行培訓，加強雙向轉診的規范性。上級醫院的醫生應該和當地醫院醫生加強溝通，對所在醫院的醫療水平進行深入了解，定期對下級醫院醫生培訓，從而保證轉診患者的質量和醫聯體運行效率。

3.2 根據醫院專科特長，提高轉診病種針對性

通過表2，L縣的住院患者中，有73%在省級臨床重點專科就診，提示向上轉診的患者對于科室有一定的針對性，但是患者集中在消化內科、普外科、婦產科、小兒內科、腫瘤科等幾個科室，其他重點專科仍然人數較少，而且未對當地疾病譜進行分析，尚不能得出重點專科住院人數較多與醫聯體的直接關系。在醫聯體建設中，醫院應該根據自身特長，發揮學科優勢，有針對性地開展患者的雙向轉診，才能發揮醫聯體最大的效率。

3.3 參照國家基本藥品目錄，規范上級醫院診療行為

由于各地城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的藥品庫和診療項目庫不統一，上級醫院無法像對待醫院所在地的醫保患者一樣用藥時有所依據。由于社保部門的費用監控，醫療機構通常會對當地城鎮職工醫保患者費用進行監管，控制保內費用和平均住院費用。醫聯體的成立使醫院接觸到各個地區的患者，由于尚未實現全國聯網結算，有些地方的患者只能現金結算回當地報銷，在沒有費用監管的壓力下，醫生會傾向于使用效果好、價格高的藥品。經過調查，發現絕大多數不可報藥品都是高級抗生素、免疫調節、營養神經類藥物。隨著全國異地聯網結算工作的開展，上級醫療機構應該將國家基本藥品配置進HIS系統，對醫聯體患者費用進行監管，才能保障醫聯體長期穩定發展。

醫聯體是分級診療的重要組成部分，是醫改新形勢下優化醫療資源配置，實現病人有序就診的一把利劍［6］。但是任何政策目標的實現都離不開醫療機構的積極配合和對于自身醫療質量的提升，醫療費用的監管。上級醫療機構在醫聯體模式中，在轉診患者質量、住院費用等方面起到決定性的作用，應該不斷強化自己的主體責任意識，重視醫聯體雙向轉診工作，才能真正實現“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療目標［7］。

［1］張曙霞.松散“醫聯體”困境［EB/OL］.http：//finance.si?na.com.cn/manage/mroll/2016-01-12/doc-ifxnkkuy 7969 117.shtml，2016-01-12.

［2］王 克.分級診療，一個美麗的神話?——江蘇揚州社區醫院發展現狀調查［J］.中國經濟周刊，2014，24（3）：49-51.

［3］李念念，趙允伍，尹紅艷，等.醫聯體發展困境與策略淺析術［J］.中國衛生事業管理，2017，34（8）：561-562.

［4］張澤洪，熊晶晶.醫聯體的協同困境與基于信任的改善［J］.中華醫院管理雜志，2017，33（8）：565-567.

［5］郭 華，陳衛平，朱華淳，等.某市醫院醫聯體的構建及實施成效［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（5）：12-15.

［6］何 鶴，陳銀海，何井華，等.我國醫聯體進展現狀研究［J］.實用醫學雜志，2017，33（24）：4193-4196.

［7］易利華，黃 培，江淑秋，等.三家醫聯體主體醫院雙向轉診現狀分析及建議［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（4）：253-256.