江蘇省X市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶改革路徑研究△

周志偉，李梓源，張 煥

從1995年“兩江試點”改革以來，我國城鎮職工基本醫療保險制度逐步在全國推行；1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）明確了城鎮職工醫療保險低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合的原則，個人賬戶的概念首次被引入到我國醫保制度中。截止2018年醫保個人賬戶運行20年以來，發揮了積極的功效，保障了職工基本醫療需求，減輕了職工經濟負擔，隨著醫保改革的逐步深入，個人賬戶也暴露一些問題。本文以江蘇省X市城鎮職工醫保個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）為研究對象，探討其現狀及存在的問題。

1 X市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶情況

1.1 個人賬戶資金來源

X市于2001年啟動了城鎮職工基本醫療保險制度，截止2017年末參保人員已達到75.8萬人，基本覆蓋了該市全部城鎮就業人口。職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，當前用人單位按照在職職工工資總額的7%繳納，職工按照年齡根據本人工資繳納不同比例（詳見表1），其中單位繳費一部分進入統籌賬戶，一部分進入個人賬戶；職工繳費全部進入個人賬戶。由表1可以看出實行醫保個人賬戶制度以來，單位籌資水平波動不是很大，個人繳費比例相對來說在逐步提高。

1.2 個人賬戶支付范圍及支付比例

該市醫保個人賬戶使用范圍為可支付醫療費用外，還可以支付體檢、疫苗費用，在滿足一定門檻下，支付保險、運動健身以及直系親屬繳納各項社會保險費或家庭成員醫療費。X市城鎮職工醫療保險待遇分為門診和住院。門診待遇分為門診統籌、門診慢性病，對參保人員一個自然年度內在門診統籌定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用設置起付標準，起付標準以下的由個人自付，起付標準以上的按比例報銷，設置統籌基金最高支付限額，超最高支付限額部分由個人自付。住院分為一、二、三級醫療機構，參保人員在定點醫療機構住院治療時的醫療費用支付，實行確定起付標準、超過起付標準部分分段支付的辦法，參保人員住院醫療費用在起付標準內的部分由個人自負［1］。

1.3 X市個人賬戶年度收支情況

X市在近年來隨著參保人數的增加，保障待遇的不斷提高，城鎮職工基本醫療保險基金收支及結余都呈現出穩步的上漲，總體上醫療保險基金（社會統籌基金和個人賬戶合計）收入大于支出，基金運行平穩。其中，統籌基金收支壓力較大，多年出現收不抵支，不得不消耗歷年的結余統籌基金，結余統籌基金甚至出現了負增長。個人賬戶在近六年來收入和支出都保持了較高的增長速度。其中，個人賬戶收入每年平均保持近20%的增長速度，雖然支出增長也較快，但每年均有結余，個人賬戶累計結余在醫?；鹂偨Y余所占比例已經超過統籌基金（詳見表2）。

表1 X市城鎮職工醫保單位和個人繳費比例一覽表 （%）

2 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶存在問題

2.1 個人賬戶應有功能的發揮有待提高

X市不斷擴大個人賬戶使用范圍，從藥品擴展至醫療器械、疫苗等，后擴大至健康體檢、健身保健，目的是讓個人賬戶真正發揮有病治療、無病預防的作用，滿足當前大健康的需求，成為真正的健康保障賬戶。但是作用的現實發揮仍然存在一定的局限性。以X市為例，政策規定用于健身保健的個人賬戶資金余額不能低于3 000元，一年累計消費不能超過2 000元，導致達到條件的職工人數較少，往往達不到10%，當絕大多數人都被排擠在外時，再好的惠民政策也沒有多大意義。

表2 2012—2017年X市城鎮職工基本醫療保險收支及結余情況 （單位：億元）

2.2 濫用資金情況普遍，缺乏有效監管措施

醫保個人賬戶資金監管難度大，技術成本、人力成本相對較大，監管力量薄弱；個人賬戶的過度積累增加了不必要的醫療消費，當參保者沒有醫療服務需求時，就刺激派生了其它的需求［2］。這些問題導致違規使用情況仍屢有發生，對于定點機構監管與審批管理的嚴格程度以及服務意識也有待提高。此外，隨著醫保健身保健以及購買商業醫療保險等功能的開通，涉及的主體又將包括保險公司和健身場館，由于相關的細則還沒有完全落實和完善，進步加大了監管部門的監管難度。

2.3 缺少資金的保障和增值，運行缺乏效率

目前，我國個別地區存在醫保個人賬戶資金流失現象，同時也存在資金不能及時到達個人賬戶的問題，資金安全保障還有待提高。此外，我國醫保個人賬戶資金保值或增值方法很少，賬戶利率僅為同期活期或短期定期銀行存款利率，在無法達到增值甚至保值的情況下，參保人的利益以及積極性會受到一定影響［3］。持有者往往并不會刻意去積累賬戶中的資金，從而可能導致一些不合理的消費。

3 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶改革路徑

個人賬戶是我國基本醫療保險制度公平和效率原則的重要體現［4］，然而現實中個人賬戶的低效率運行，未能發揮應有的控費、風險分擔及健康積累作用，所以應對賬戶進行改革，在此基礎上逐漸弱化個人賬戶的概念。

3.1 加強法律制度保障

隨著公民健康風險意識增強，對健康的需求也不再局限于臨床治療領域［5］。目前醫保個人賬戶的功能已擴大到健康預防保健、健康保險等方面，但現行《社會保險法》規定，醫?；鹬荒苡糜卺t療服務和藥費，一定程度上用醫?？ń∩?、購買商業保險等在法律上還處于灰色地帶，缺少法律的保障，影響了醫?？ń】殿A防保健的功能發揮，這也是導致醫保賬戶運行以來功能定位出現問題的主要原因之一。未來對個人賬戶的功能作何調整，暫且不論，但是都應做到法律先行，通過法律認可其功能定位，才能保障其功能的發揮。

3.2 盤活賬戶內資金

從上文數據中可以看到，醫保個人賬戶結余資金在醫?？偨Y余資金中所占比例越來越高，長期沉淀而不具備共濟性，造成資金的濫用，所以可以考慮：（1）將個人賬戶沉淀資金不斷充實統籌基金，完成兩者的統籌使用，這可以避免個人賬戶積累過多貶值的風險，又可以提高統籌賬戶的規模和使用效率；（2）通過增加個人賬戶受益人的范圍和資金使用范圍，逐步取消醫保定點藥店的限制，開通網上支付功能，在提高資金利用率的同時增強賬戶資金的社會互濟性，參保人的受益范圍在不斷地擴大，實現了家庭成員甚至是指定社會成員之間的互濟，盤活個人賬戶資金。

3.3 逐步弱化個人賬戶

個人賬戶的管理不嚴、違規頻發、資金貶值等使得個人賬戶吸引力下降，并未很好發揮積累、控費和保障的作用［6］，同時要想加強賬戶資金監管，規范其使用，所需花費的監管成本卻十分高昂。長期來看，個人賬戶資金積累閑置浪費和隱性損失比較高，賬戶增值作用較弱，導致很多濫用和亂用賬戶資金情況的發生，已影響醫?；鹫w功能發揮。從整個社會角度出發，未來應考慮逐漸淡化并取消個人賬戶，可以通過減少個人賬戶的資金劃入比例或縮小個人賬戶的規模，逐步將單位按比例繳費劃入在職員工的個人賬戶轉變為定額劃入或者直接減少劃入資金；未來也可以考慮取消個人賬戶制度，把個人交費和單位繳費都放到社會統籌里，讓醫療保險直接對所有城鄉居民起到“再分配”的作用［7］，真正實現醫保體系的公平和可持續運行。

［1］陳 宇.連云港市區城鎮職工基本醫療保險待遇支付政策指南［EB/OL］.http：//www.Xyg.gov.cn/hrzxzx/rdzc/content/6749e5da-3d2c-4b9e-b87b-47b47a94bf56.ht?mX，2017-12-21/2018-3-3.

［2］姜仁仁，白麗萍，梁萍萍.廣州市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶問題的調查分析［J］.中國衛生事業管理，2012，29（9）：672-674.

［3］張小乙.中新兩國醫保個人賬戶比較分析與建言［J］.求索，2010，30（8）：90-91.

［4］張海洋，沈 勤.城鎮職工醫療保險個人賬戶存廢問題探討［J］.社會保障研究，2015，7（2）：42-47.

［5］伍紅艷，冉雪蓉，王 龍，等.參保人對城鎮職工醫保個人賬戶的使用、認知、需求及其影響因素分析——以貴州省為例［J］.中國衛生事業管理，2017，34（6）：425-427.

［6］孫向謙，王志中.城鎮職工基本醫療保險個人賬戶改革路徑研究—以山西省X市為例［J］.山西高等學校社會科學學報，2016，28（10）：28-31.

［7］黃國武，王妍舒.我國醫保個人賬戶改革發展研究——基于橫縱向的實踐與經驗［J］.江漢學術，2018，36（3）：19-26.