惡性腹膜間皮瘤患者預后影響因素研究

梁育飛，鄭國啟*，李春英，孫寧寧，郭忠建

惡性腹膜間皮瘤（MPeM）是原發于腹膜的惡性腫瘤，臨床少見，美國MPeM發病率為1～2/100萬［1］，我國滄州地區MPeM年發病率為4.5/100萬［2］。本病臨床表現缺乏特異性，惡性程度高，預后極差，尋找預后的影響因素已成為臨床熱點。本研究對滄州市中心醫院2012—2015年收治的首次就診的MPeM患者的臨床資料進行分析，以探討MPeM預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2015年滄州市中心醫院收治的資料完整的MPeM患者72例，均為首次確診，其中男26例、女46例，男女比例為1∶1.77；年齡42～85歲，平均年齡（62.0±9.4）歲。患者均經病理檢查確診，符合2012年美國間皮瘤病理學診斷指南中的診斷標準［3］。

1.2 方法 對72例MPeM患者的臨床表現、病理檢查、TNM分期及治療進行回顧性分析，并分析不同性別、年齡、體質指數（BMI）、病理分型、TNM分期、美國東部腫瘤協作組體能狀況（ECOG）評分、Charlson合并癥指數（CCI）（見表1）、腹膜癌病指數（PCI）及治療方式對預后的影響。

表1 Charlson合并癥指數量表Table 1 Charlsoncomorbidity index scoring

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗；采用Cox回歸模型對預后的影響因素進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 以腹脹為主要表現（70.8%，51/72），其次為腹痛（29.2%，21/72），其他伴隨癥狀有消瘦、發熱、憋氣等。

2.2 病理檢查 72例患者均經病理檢查確診。大體分型：彌漫型68例、局限型4例。組織學分型：上皮型69例、肉瘤型3例（見圖1）。

2.3 TNM分期 MPeM臨床上分為4期［4］，本組患者Ⅰ～Ⅱ期52例（72.2%），Ⅲ～Ⅳ期20例（27.8%）。

2.4 治療 72例MPeM患者均給予營養支持及增強免疫治療，未接受手術治療；42例（58.3%）接受了腹腔化療，所用藥物為培美曲塞和/或順鉑，30例（41.7%）未接受化療。

2.5 生存曲線比較 對MPeM患者進行隨訪，隨訪至患者死亡或2016年6月，隨訪時間5～42個月。至隨訪結束，有61例死亡，11例存活，中位生存期為8個月。

圖1 MPeM組織病理檢查結果Figure 1 Histopathological examination results of malignant peritoneal mesothelioma

1、2年生存率分別為30.4%、11.3%。

不同性別、年齡、BMI、CCI及病理大體分型患者的生存曲線間差異無統計學意義（χ2值分別為1.505、0.007、0.157、0.709、1.135，P值分別為0.309、0.896、0.590、0.400、0.287）。不同病理組織學分型、TNM分期、ECOG評分、PCI、化療情況患者的生存曲線間差異有統計學意義（χ2值分別為5.292、7.525、6.659、4.074、4.994，P值分別為0.027、0.001、0.001、0.044、0.039，見圖 2～11）。

2.6 MPeM患者預后影響因素的多因素分析 以生存狀態為因變量，以病理組織學分型、TNM分期、ECOG評分、PCI、化療情況為自變量，進行Cox回歸模型分析（賦值見表2），結果顯示，TNM分期、ECOG評分、化療是MPeM患者預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。注：CCI=Charlson合并癥指數

圖2 不同性別MPeM患者的生存曲線Figure 2 Survival curves of male and female patients

圖3 不同年齡MPeM患者的生存曲線Figure 3 Survival curve of patients of different ages

圖4 不同BMI MPeM患者的生存曲線Figure 4 Survival curves of patients with different BMIs

圖5 不同CCI MPeM患者的生存曲線Figure 5 Survival curves of patients with different CCIs

圖6 不同病理大體分型MPeM患者的生存曲線Figure 6 Survival curves of patients with different grosspathological classifications

3 討論

MPeM是原發于腹膜漿膜面的惡性腫瘤，是一種罕見病，約占所有間皮瘤的30%［4］。由于此病臨床表現缺乏特異性，惡性程度高，預后差，中位生存期約為1年［5］，因此探討其預后影響因素對治療及延長患者生存期有很大參考價值。

圖7 不同病理組織學分型MPeM患者的生存曲線Figure 7 Survival curves of patients with different histological classifications

圖8 不同TNM分期MPeM患者的生存曲線Figure 8 Survival curves of patients in different TNM stages

圖9 不同ECOG評分MPeM患者的生存曲線Figure 9 Survival curves of patients with different ECOG scores

圖10 不同PCI MPeM患者的生存曲線Figure 10 Survival curves of patients with different PCIs

圖11 化療和未化療MPeM患者的生存曲線Figure 11 Survival curves of patients with or without chemotherapy

表2 MPeM患者預后影響因素的Cox回歸模型分析賦值Table 2 Assignment of Cox regression model analysis of prognostic factors in MPeM patients

表3 MPeM患者預后影響因素的Cox回歸模型分析Table 3 Cox regression model analysis of the prognosis factors in MPeM patients

MPeM的預后研究成為近年來的熱點，關于常用臨床評分系統對于疾病預后有無影響目前尚缺乏足夠的證據。本研究納入了BMI、病理分型、TNM分期、ECOG評分、CCI、PCI等多項指標，結果顯示病理組織學分型、TNM分期、ECOG評分、PCI、化療與預后有關，而性別、年齡、BMI、病理大體分型及CCI與預后無關。提示在治療時應充分考慮到患者以上相關指標。

MPeM按照病理大體分型分為彌漫型和局限型［6-7］。本組患者彌漫型占94.4%，局限型僅占5.6%；本研究結果顯示，不同病理大體分型患者生存曲線間無統計學差異，說明預后與腫瘤的病理大體分型無關。按病理組織學分型，世界衛生組織（WHO）將MPeM分為上皮型、肉瘤型、雙相型［8-9］。有研究顯示，上皮型MPeM患者的預后明顯好于肉瘤型及雙相型MPeM患者［10-11］。本研究結果顯示，不同病理組織學分型患者生存曲線間有統計學差異，但Cox回歸模型分析顯示病理組織學分型不是MPeM患者的獨立預后因素，分析此結果可能與本研究大多數為上皮型MPeM患者有關。

CCI可用于判斷多種疾病的預后［12］，如惡性腫瘤［13-14］、冠心病等，但將CCI用于MPeM患者預后的研究較少。本研究發現，CCI不是MPeM患者預后的影響因素，與上述文獻不一致，可能與此病并非危重癥及本研究樣本量相對較少有關，尚需大樣本臨床研究進一步證實。TENTES等［15］證實PCI與生存率直接相關。本研究顯示，PCI對預后有一定影響，但并非獨立性預后影響因素。

本研究Cox回歸模型分析顯示，TNM分期、ECOG評分、化療是MPeM患者預后的獨立影響因素。TNM分期能夠較好地反應腫瘤的發展程度，對于治療及預后有一定參考價值［16］，本研究結果顯示，Ⅰ～Ⅱ期MPeM患者預后明顯好于Ⅲ～Ⅳ期MPeM患者，提示TNM分期越高，疾病越嚴重，預后越差，因而早期診治對于提高生存期至關重要。ECOG評分是WHO根據患者體力狀態而制定的一般健康狀況和耐受能力的分級標準，將患者體能分為0～5級，級別越高，耐受能力越差，治療效果越差。KAYA等［17］研究顯示，ECOG評分＞3分的MPeM患者預后差。本研究結果與其一致，ECOG評分是MPeM患者預后的獨立影響因素。此評分系統簡單易用，值得臨床推廣。

另外MPeM缺乏規范有效的治療方法。本組部分患者放棄治療，部分患者行腹腔化療〔培美曲塞和/或順鉑〕，化療藥物能直接接觸腫瘤組織，局部濃度高，并且由于血-腹膜屏障的原因，化療毒副作用較靜脈化療少，治療安全有效，即使復發后再次治療依然有效，作為不能手術治療患者的首選方法［18］。本組接受化療患者中位生存期明顯長于未接受化療患者，化療是預后的獨立影響因素，因此，積極接受治療對于患者預后有益，應引導和提倡患者接受化療以期延長生存期。

MPeM臨床少見，缺乏大樣本研究，并且不同學者對MPeM預后影響因素分析不盡相同。YAN等［19］研究顯示，組織分型、無淋巴結轉移、手術及腹腔熱灌注化療（HIPEC）是MPeM患者預后的獨立影響因素。DAMHUIS等［20］研究顯示，年齡及性別是預后的獨立影響因素。本研究結合臨床常用的指標，評估了MPeM患者的預后影響因素，但本組患者例數相對較少，還需大樣本進一步研究。

作者貢獻：梁育飛進行文章的可行性分析、文獻/資料收集、統計學分析并撰寫論文；鄭國啟進行文章的構思及設計，負責文章質量控制及對文章整體負責；李春英、孫寧寧進行文章的病例收集，英文修訂；郭忠建進行病理檢查。

本文無利益沖突。

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