腎綜合征出血熱55例臨床特征分析

董欣，孫同文，李亞輝，余言午，萬有棟，丁顯飛

腎綜合征出血熱（HFRS）是由漢坦病毒感染、經鼠傳播的自然疫源性疾病。我國為HFRS高發流行區，主要發病人群為農民［1］，且臨床表現多樣，給本病的及時診斷帶來困難。因此本研究對鄭州大學第一附屬醫院診治的55例HFRS住院患者的臨床特征進行了回顧性分析，旨在提高臨床醫生對HFRS臨床特征的認識，減少漏診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2016年12月鄭州大學第一附屬醫院確診的55例HFRS住院患者。診斷標準符合《全國腎綜合征出血熱監測方案（試行）》［2］：（1）早期發熱（38℃以上），全身酸痛，乏力，并具有以下典型臨床癥狀之一：頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛）；面、頸、上胸部充血潮紅（三紅），呈醉酒貌；眼瞼水腫；結膜充血、水腫；上腭黏膜呈網狀或點狀出血。（2）典型病例有發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復期的過程；前3期可有重疊，存在大量5期不全的異型或輕型非典型病例。（3）早期白細胞計數低或在參考范圍內，3～4 d后明顯增多；血小板計數明顯減少；尿蛋白陽性，并迅速加重，伴顯微血尿、管型尿。（4）滿足以下任一項：血清特異性IgM抗體陽性；恢復期血清特異性IgG抗體滴度較急性期有4倍或4倍以上升高；從血清中分離到漢坦病毒或檢出漢坦病毒RNA。本研究排除原有心、腎、肝、腦等器質性病變的患者。

1.2 方法 回顧性分析患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查結果、并發癥、治療方法及結局，并探討HFRS預后的影響因素。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示；計量資料的正態性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，HFRS患者預后影響因素的分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 55例患者中，男45例、女10例，男女之比為4.5∶1；發病年齡（44.7±12.6）歲；職業：農民38例（69.1%），工人3例（5.5%），學生1例（1.8%），其他13例（23.6%）。

春季發病8例（14.5%），夏季發病15例（27.4%），秋季發病24例（43.6%），冬季發病8例（14.5%）。6月和11月為發病高峰時間，分別為10例（18.2%）和13例（23.6%，見圖1）。

圖1 55例HFRS患者發病月份分布圖Figure 1 Distribution of the onset month of the 55 HFRS patients

55例患者中，首診于感染科10例、腎臟內科10例、急診內科8例、綜合重癥監護病房（ICU）8例、急診ICU 7例、血液科6例、呼吸ICU 4例、呼吸內科2例。

2.2 臨床表現 55例患者中，發熱53例（96.4%）、消化道癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）48例（87.3%）、少尿28例（50.9%）、皮膚黏膜充血出血27例（49.1%）、腰痛21例（38.2%）、頭痛20例（36.4%）、休克11例（20.0%）、肌肉痛9例（16.4%）、眼眶痛4例（7.3%）。

2.3 實驗室檢查結果 HFRS患者部分實驗室檢查結果見表1。血小板計數減少48例（87.3%），白細胞計數升高45例（81.8%），尿蛋白陽性45例（81.8%）。

表1 55例HFRS患者部分實驗室檢查結果Table 1 Partial laboratory results in 55 HFRS patients

2.4 并發癥 55例患者并發腎功能不全49例（89.1%）、肝損傷49例（89.1%）、凝血功能障礙17例（30.9%）、胰腺炎2例（3.6%）、腦出血1例（1.8%）。

2.5 治療方法及結局 55例患者均給予維持水電解質及酸堿平衡、補充熱量、各臟器功能支持等對癥治療，其中21例給予抗病毒藥物治療〔13例給予更昔洛韋針0.25 g，2次/d靜脈滴注，平均療程（6.0±4.1） d；4例給予利巴韋林針0.5 g，2次/d靜脈滴注，平均療程（13.0±0.8） d；4例給予阿糖腺苷針0.4 g，1次/d靜脈滴注，平均療程（5.8±1.7） d〕；21例行血液透析治療。

53例臨床治愈，2例死亡，病死率為3.6%，其中1例于治療過程中繼發膿毒性休克而死亡，另1例并發蛛網膜下腔出血，因持續昏迷、繼發肺部感染給予氣管插管，家屬要求自動出院，途中死亡。

2.6 預后影響因素分析 將年齡、性別、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、血清肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、尿蛋白定性、休克持續時間、少尿持續時間、典型癥狀、抗病毒治療、血液透析治療引入非條件Logistic回歸模型，進行單因素分析（賦值見表2），結果示休克持續時間為HFRS患者預后的危險因素〔OR（95%CI）=2.078（1.008，4.282），P=0.047，見表3〕。將丙氨酸氨基轉移酶（P=0.068）和休克持續時間納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究發現，HFRS發病多見于青壯年男性，職業以農民為主，6月和11月為發病高峰時間。96.4%的HFRS患者有發熱癥狀，消化道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）次之，典型臨床表現者少，僅49.1%的患者有“三紅”表現，約1/3患者有頭痛、腰痛表現，很少患者有眼眶痛表現。HFRS可致腎臟、肝臟等血運豐富的臟器及血液系統不同程度的損傷。單因素Logistic回歸分析顯示，休克持續時間為HFRS患者預后的危險因素。

表2 HFRS患者預后影響因素的單因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment for univariate Logistic regression analysis of the influencing factors for HFRS prognosis

有研究發現HFRS發病與氣候、職業等多種因素有關，農村及鄉鎮多發，男性青壯年發病人數最多［1，3-6］，本研究結果與之一致。這可能與鼠類繁殖活動旺盛期和農忙時節重疊，而務農主力以青壯年男性為主有關［7］。趙鴻等［8］發現HFRS患者有典型臨床表現者較少：僅1/3的患者有“三紅”或“三痛”表現，消化道癥狀多見（占84.4%），本研究結果與之相似。有研究發現發熱和消化道癥狀為HFRS主要臨床表現［9］，故對于有發熱及消化道癥狀等非特異臨床表現者，需注意有無“三紅”及“三痛”、腎損害等表現，同時結合實驗室檢查結果，以明確是否為HFRS，降低漏診率。賀發貴等［10］發現HFRS最常見的受累系統、器官依次為：腎臟（99.76%）、血液系統（91.47%）、肝臟（50.46%），本研究中腎功能不全（89.1%）、肝損傷（89.1%）、血小板計數減少（87.3%）、白細胞計數升高（81.8%）結果與其相仿。有資料顯示近年來HFRS的病死率已由10%降為3%～5%［5］，本研究結果與其一致。

本研究發現休克持續時間為HFRS患者預后的危險因素，與既往研究結果基本一致［5］，其提出HFRS患者休克持續時間的長短與病情輕重有關，休克持續時間短者數小時，長者可達6 d以上，若休克長時間不能糾正，可向彌漫性血管內凝血、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭等方向發展。有學者提出HFRS患者死亡的主要原因為難治性休克［5，11-13］和腦病。此外，幸文華等［13］發現晶膠比例失調、患者體質量超標使肌體儲藏水量增大、患者平時營養狀態差導致血漿蛋白過低、醫源性補液量過多、曾有肝腎病史及心臟病等，為導致HFRS患者休克的危險因素。因此及時評估HFRS患者休克的危險因素，指導休克的治療，可降低休克期病死率，縮短休克時間。有研究顯示年齡、白細胞計數、血小板計數、血肌酐、血清鉀為HFRS患者預后的影響因素［14-16］，本研究結果與其不一致，可能與本研究樣本量較少有關。

有研究顯示在病程早期使用利巴韋林對HFRS有效［12-13］，且可提高生存率［17-18］，而本研究結果顯示使用抗病毒藥物并未影響預后，可能與本研究中抗病毒藥物并非全是利巴韋林，且抗病毒藥大部分并未在病程早期應用有關。有研究顯示連續腎臟替代治療（CRRT）的使用使HFRS合并急性腎衰竭患者的內環境及血流動力學更加穩定，可改善生存率［18］，本研究結果與其不一致，可能與本研究中死亡例數較少、病毒感染性疾病有一定的自限性及部分行CRRT患者并發透析導管感染而加重病情相關。

本研究的局限性：本文采用回顧性分析方法，所搜集的患者例數較少，死亡患者例數僅有2例，在對HFRS預后進行單因素、多因素Logistic回歸分析時，可能會漏掉部分危險因素。

總之，HFRS典型臨床表現者少，易并發肝臟、腎臟及血液系統不同程度損傷，因此應提高對非典型HFRS的認識，減少漏診。此外，休克持續時間為HFRS患者預后的危險因素。治療中應采取積極措施，使患者順利且盡快度過休克期。

作者貢獻：董欣、李亞輝進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料搜集、整理，撰寫論文；余言午、萬有棟、丁顯飛進行論文的修訂，英文的修訂；孫同文進行文章的質量控制及審較，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

表 3 HFRS患者預后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors for HFRS prognosis

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