從中國心血管病報告看全科醫生如何利用好指南

段紅艷，王勇，劉曉宇，王留義

《中國心血管病報告2017》［1］指出：我國心血管?。–VD）防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴峻挑戰?？傮w上看，中國CVD患病率及病死率仍處于上升階段，推算CVD現患人數2.9億，其中腦卒中患者1 300萬，冠心病患者1 100萬，肺源性心臟病患者500萬，心力衰竭患者450萬，風濕性心臟病患者250萬，先天性心臟病患者200萬，高血壓患者2.7億；中國成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期檢出率為35.7%，糖尿病知曉率為36.5%，治療率為32.2%，治療控制率為49.2%；CVD死亡占居民疾病死亡構成的40%以上，居首位，高于腫瘤及其他疾?。?］。近幾年來農村CVD病死率持續高于城市水平，2004年至今，心腦血管病住院費用年均增速遠高于國內生產總值增速，中國CVD負擔日漸加重，已成為重大公共衛生問題，防治CVD刻不容緩［1］。而全科醫生作為居民健康的守門人，其向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的衛生服務，因此非常有利于進行CVD的防治。本文主要介紹了臨床指南與實踐的關系、全科醫生如何運用好CVD指南，旨在幫助全科醫生掌握臨床指南并在社區臨床實踐中恰當地應用，從而有效地推動健康中國戰略的實施與發展。

1 臨床指南與實踐的關系

1.1 如何理解臨床指南與實踐的關系 臨床指南是針對特定的臨床情況而系統制訂的幫助醫務人員和患者做出恰當處理的指導性建議［2］。目前現代醫學已由“經驗醫學”轉變為“循證醫學”的新型模式，這種模式顯著提高了醫療質量，減少了醫療費用，推動了我國醫療行為規范化。尤其是各種診治指南的出現，架起了科學研究與臨床實踐的橋梁，為臨床醫生的實際工作提供重要指導。對青年醫生和工作于基層醫療單位的全科醫生而言，指南及共識起到了指明職業發展方向、規范職業行為準則的作用［3］。遵循指南對于降低臨床實踐的不一致性、減少不同醫療機構和不同臨床醫師間醫療水平的差異、避免不必要的診斷試驗、防止采用無效治療手段等方面具有重要意義，是給患者提供最經濟有效治療手段的保證。

1.2 遵循臨床指南推薦不是臨床實踐的全部 臨床指南是針對特定臨床問題的最佳醫療實踐總結，但是臨床指南和共識等規范化醫療指導并不能取代臨床技能、臨床經驗和臨床資料。臨床實踐中常會面臨臨床指南里沒有涉及、存在治療矛盾、不易實施甚至難以操作的領域。

盡管世界各國已經發布了大量的臨床指南，但質量卻良莠不齊［4］。并且，隨著人口老齡化進程的加快，多病共存的患者日益增多，單一疾病的臨床指南不能指導所有的臨床問題。只有在實踐中綜合運用多個臨床指南，或綜合理解臨床指南的不同要領，才能解決紛繁復雜的臨床問題［5］。因此，全科醫生和臨床醫生在遵循臨床指南的同時，還應充分考慮其可能的局限性和不足之處，揚長避短，這樣才能在臨床實踐中游刃有余地處理問題，從而做到既遵循臨床指南，但又不迷信臨床指南。

1.3 臨床指南指導下的臨床實踐 現代醫學離不開臨床指南，其猶如燈塔，在大海中指明航船前行的方向。但是，臨床指南不能包羅萬象，也并非絕對真理。全科醫生需要學會從遵循指南開始，從具有扎實基本技能的船員努力成為一名理解并掌握臨床指南、結合臨床經驗規避風險的航行舵手，進而成長為在茫茫醫學生涯中發現問題并引領解決問題的航海家。正確理解臨床指南、合理應用臨床指南，以患者為中心，因癥、因病、因治療策略不同，綜合考量患者的整體情況，從而給予患者最有利的治療策略。

2 全科醫生如何運用好CVD指南

長期以來，我國心血管領域“重治療輕預防、康復”。CVD作為高危慢性病，其具有致病危險因素多、疾病潛伏周期長、疾病治療周期長、疾病復發率高等特點?！吨袊圆》乐喂ぷ饕巹潱?012—2015年）》指出，慢性病導致的死亡人數占我國總死亡人數的85%，其導致的疾病負擔占疾病總負擔的70%［6］。對高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、超重/肥胖等危險因素的全面控制可以減少80% CVD和40%惡性腫瘤的發生［7］。單純控制高血壓可以減少40%～50%腦卒中、10%～30%冠心病、50%心力衰竭的發生，是效益比優良的治療措施［8］。中國大慶的一項研究表明，對577例糖耐量受損的患者進行為期6年的生活方式干預，其糖尿病發病率降低51.0%；隨訪20年發現，其糖尿病發病率降低43.0%，且干預組發生糖尿病的時間較對照組平均晚3.6年；隨訪23年發現，其CVD病死率降低41.0%，全因死亡率降低29.0%［9］。實施控煙、控酒、降低膽固醇、抗血小板治療等多種措施聯合干預，年均減少慢性病總體負擔的50%～65%［10］。所以，CVD的管理應該從“以治療為主”轉向“預防、防治并重”，通過一級預防、二級預防減少CVD的發生，改善CVD患者的預后，提高其生活質量和社會適應性。而全科醫生作為居民健康的守門人，合理地利用CVD指南在降低居民慢性病發生率，減少醫療資源的浪費，實現人人享有健康的健康中國戰略等方面至關重要。

2.1 全科醫生運用臨床指南的現狀和問題 與我國臨床指南制訂快速增長的現狀不一致的是，我國基層醫生對臨床指南的了解與應用并不樂觀，基層醫務人員對臨床指南的知曉率、重視程度和使用程度均較低，對臨床指南內容的理解、掌握和應用存在很大差異。一項有關中國全科醫生使用臨床指南的橫斷面研究納入了15個省268家醫療機構的1 708名全科醫生，結果顯示，僅有11.3%的全科醫生經常使用臨床指南；臨床指南獲取困難是其在基層推廣應用最大的障礙，63.4%的基層醫生通過搜索引擎獲取指南，僅4.8%基層醫生從國外權威的生物醫學數據庫中獲取指南［11］。同時，臨床指南在基層中的應用和實施也面臨諸多挑戰，如：國內臨床指南在發行過程中很少配套基層版本，多數臨床指南對基層醫療實踐的指導性作用有限，導致許多臨床指南在基層難以實施，僅有不足25.0%的基層醫生認為現有的臨床指南對基層具有適用性，96.2%的基層醫生認為很有必要制定適合基層使用的臨床指南；另外基層醫務人員對臨床指南進行學習的主動性不足，針對臨床指南進行的培訓尚不夠規范系統，49.9%的基層醫生認為其缺少培訓，更有38.0%的基層醫生不知道臨床指南［11］。在甘肅、上海等地，基層對指南的應用現狀也令人擔憂［12-13］。當下，亟需制訂出符合基層實際情況的常見慢性病防治指南，并建立一套科學、系統、實用的適合我國的衛生技術指南的評價體系［14］。

2.2 全科醫生運用臨床指南的方法/建議 社區是CVD防治的主戰場，全科醫生作為居民的健康守門人，承擔著大部分CVD的防治工作。國內外經驗均表明，CVD是可防可控的［15-18］。但是由于各種原因，目前我國CVD防治仍面臨嚴重挑戰，CVD防治的機制和體制仍未建立。目前全國有高血壓患者2.7億人，糖尿病、超重/肥胖患病人數大幅度增加［1］。有效預防和治療高血壓、糖尿病，大力倡導居民戒煙、運動、減重、限制食鹽攝入，可有效遏制或降低CVD的發生率和病死率。目前，我國社區管理的高血壓患者有8 500萬，仍有約2/3高血壓患者沒有被管理，近一半的高血壓患者可能還隱蔽在正常人群中［19］，因此提高全科醫生對CVD的防治十分重要。

2.2.1 強化臨床指南的學習和培訓，提高基本醫療能力

隨著現代醫學分科的細化，?？苹l展越來越明顯。臨床指南的制訂愈加細化，其更新速度也越來越快。因為多數指南并不適合基層的使用，所以在數量快速增長、質量良莠不一的臨床指南面前，全科醫生常無所適從，因此制定適合基層醫生使用的臨床指南迫在眉睫。全科醫生需要為個人、家庭和社區提供持續、全面的醫療服務，為不同性別、年齡的患者提供醫療服務，解決心理、行為和社會問題［20］。在國內普遍缺乏針對基層醫生使用的臨床指南的情況下，必須就現有的臨床指南對全科醫生進行培訓和強化學習，使基層醫生不僅局限于掌握某些疾病的診斷、治療問題，如《基層高血壓防治指南》《中國心血管病預防指南（2017）》等，還應該掌握常見急癥的處理、雙向轉診、康復治療的原則等［10］。衛生行政主管部門、三級綜合醫院及基層衛生醫療機構均需定期組織全科醫生學習、培訓最新的臨床指南，使其掌握從預防到康復所有的知識要點，定期考核，提高其防病、治病、康復的能力。

2.2.2 理解臨床指南的實質和內涵，擴大健康教育的受眾 健康教育是指通過有計劃、有組織、系統性的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為和生活方式，養成良好的行為和生活方式，從而降低或消除影響健康的危險因素。當下，?？漆t生多采用“以疾病為中心”的服務模式，更重視特定疾病的診療；而全科醫生采用“以人為中心”的服務模式，更注重疾病產生的社會和心理因素、疾病的發生發展以及今后的康復計劃。因此全科醫生應該充分理解臨床指南的內涵，將健康教育融入門診、查房、義診、帶教等日常工作中，幫助患者康復，提高其生活質量。香港是我國全科醫學發展較完善的地區，該地區糖尿病患病率為10%，同時是香港死亡原因的第9位因素；香港醫療部門通過建立糖尿病管理的多學科合作團隊（包含家庭醫生、糖尿病?？谱o士、營養師、物理治療師、心理科醫生、社工、義工等）對糖尿病患者的飲食、運動、胰島素注射、血糖監測、糖尿病足等方面進行健康教育，并與患者共同協商制定個體化治療方案，增強患者自我管理意識，從而提高其生活質量、降低醫療費用和CVD發生率［15］。同樣在丹麥、澳大利亞、德國、英國、美國等國家，全科醫生遵循臨床指南，不斷學習和更新知識儲備，在社區醫療工作中積極宣傳健康生活方式，篩查高危CVD患者，積極控制血壓、血脂、體質量等CVD危險因素，聯合護師、藥師、康復師等醫務人員督促居民建立健康生活方式，指導合理用藥，有效降低了CVD的發生發展，減少了國家的醫療投入［16-18］。然而，目前我國健康教育的現狀是：其受眾絕大多數是離退休老年人或者慢性病患者，年富力強、作為家中頂梁柱的中青年人非常少見，一旦這些人得病，將導致整個家庭的經濟坍塌，因此建議健康教育應該從點滴入手，從中小學校開始推廣，直接納入到素質教育，并走進社區、工廠、機關單位，擴大健康理念的宣傳，從而保證人人樹立正確的健康觀。

2.2.3 遵循臨床指南的要求和規定，重視并掌握CVD總體風險的評估 CVD是多個危險因素共同作用的結果，個體發生CVD的風險不僅取決于某一個危險因素的水平，還取決于個體同時具有的危險因素數目，多個危險因素之間的相互作用，可導致某一危險因素對心血管系統的危害因其他危險因素的存在而顯著增加。因此，CVD防治實踐中孤立地控制單個危險因素是不夠的，全科醫生還應重視并掌握對CVD總體風險的綜合評估。依據CVD發病風險評估結果及其危險分層選擇個體化防治方案是CVD基層管理的必要前提和核心策略。對于存在CVD危險因素但無明確CVD證據者，首先對患者進行總體心血管系統危險評估，然后根據危險分層、結合患者意愿進行臨床決策。對于已診斷為CVD的患者，因其本身已屬于極高危人群，因此不需要進行危險評估，均應接受適宜的生活方式干預和藥物治療等防治措施?！吨袊难懿☆A防指南（2017）》［21］提出的動脈粥樣硬化性CVD發病風險評估的簡化流程圖見圖1。

圖1 動脈粥樣硬化性心血管病發病風險評估流程圖Figure 1 Flow chart for risk assessment of atherosclerotic cardiovascular disease

2.2.4 重視臨床指南與實踐的結合，構筑CVD防治的壁壘 CVD基層管理是一項成本低且高效的干預措施。全科醫生為患者提供長期、縱向的醫療服務，為居民提供健康時期-疾病期-康復期（全生命周期）無縫隙的健康管理，是慢性病管控的生力軍。胡大一教授指出，要降低CVD發病率，必須確立好5個方向：要從下游的臨床救治為主轉向疾病的上游預防為主；實現從實驗室研究向循證醫學轉變；從單純的關注數字到關注科學數據；從以大醫院為中心向以社區為中心轉變；從坐堂醫生到社區健康教育、健康促進轉變；這就是要將CVD的預防戰線進一步前移，從CVD的一級預防、二級預防前移到CVD的初級預防或0級預防（如公共場所禁煙、青少年健康宣教等），不僅治療已具有危險因素的高危人群和患病人群，同時更要改善人們的健康水平［22］。對于已經確診的CVD患者，積極進行三級預防（如心臟康復），可以提高患者的生活質量和遠期預后，避免反復發病、反復住院、重復冠狀動脈造影與血運重建［23］。當前，全科醫生應乘著“家庭醫師簽約”的東風，在包括CVD防治等方面真正做到有簽有約，彌補我國CVD危險因素防控不足的短板，在生活方式干預、血壓管理、血脂管理、血糖管理、抗栓管理、心房顫動管理、運動指導、心臟康復等方面掌握臨床指南要領，在健康管理的實踐中，促進CVD防治工作的落實，構筑CVD防治“初級預防+一級預防+二級預防+三級預防”的層層堡壘。

3 小結

醫學的根本目的不是看病，而是為了促進和維系健康，醫生對患者進行診治絕對不是醫學的全部。從疾病鏈來說，要想有效預防或治療CVD、減少其危害，不能僅停留在終末環節，更重要的是堅持以預防為主，防治結合，控制危險因素。因此，要想實現CVD的防治拐點，僅靠專科醫生的努力遠不夠，還必須聯合廣大全科醫生，共同行動起來，掌握好臨床指南，在實踐中以臨床指南為指導，借鑒國外先進的CVD防治和康復理念，并創建以患者為中心、高效率、高質量的CVD全程醫療服務模式，真正貫徹層層設防的策略，有效抑制CVD的發生發展。全科醫生需不忘初心、砥礪前行，規范化、程序化地運用好臨床指南，又靈活處之，為有效控制CVD的發生發展貢獻力量。

作者貢獻：王留義進行文章的構思和設計，負責文章的質量控制，對文章整體負責和監督管理；段紅艷負責查閱資料，撰寫論文；王勇、劉曉宇負責部分資料的收集和文章的修改。

本文無利益沖突。

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