Kano模型在區域腦卒中人群服務模式建立中的探索與實踐

顧競春，李勤，顧怡勤

本研究創新點：

腦卒中防治工作從提出到今日，對于社區不同腦卒中相關人群來說，究竟哪些是其非常看重的，哪些是其感到無所謂的，這些方面的報道很少，這給社區腦卒中相關人群的持續、有效管理帶來了諸多不穩定因素。而Kano模型提供了一種從需方角度劃分服務質量屬性并對不同質量屬性服務進行分類改進的工具。本研究引入Kano模型，借助Kano問卷和需求分析技術，分析了居民對社區目前開展的各項腦卒中衛生服務的看法，區分了服務質量屬性，剖析了現有服務存在的問題，為服務質量的改進指明了方向。本研究是對Kano模型應用于社區腦卒中衛生服務領域的初次嘗試，為其他同行建立和探索適合自身社區的腦卒中防治服務體系提供了參考。

腦卒中具有高發病率、高復發率、高致殘率和高死亡率等特點，是嚴重威脅社區居民身心健康的重要心腦血管事件之一［1］。2016年4月上海市衛生和計劃生育委員會頒發的《關于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知》［2］強調要切實加強腦卒中防治工作的組織與管理，有效推進高危篩查與干預工作，并嚴格開展考核與評估。整體而言，社區腦卒中高危防治與康復服務工作的實施能夠有效降低社區腦卒中的發病、復發風險，提高腦卒中患者預后和生活質量［3-5］。

目前社區提供的腦卒中防治服務內容多樣、形式各異，且社區按照腦卒中高危篩查-高危隨訪與管理-康復服務3個階段設置不同的服務條目。但目前社區并未基于腦卒中高危人群的具體需求形成一套完整的社區腦卒中高危篩查與康復服務流程，并為不同特征的腦卒中高危人群設置個性化服務。Kano模型是由日本狩野紀紹（Noriaki Kano）于1984年提出的［6］，其是基于質量特性滿足狀況和客戶（患者）滿意度的雙向維度認知，將服務質量劃分為不同的屬性，并根據屬性的不同優化服務模式和服務內容，有效提高客戶（患者）滿意度。目前Kano模型在其他行業的應用相對成熟，而在醫療衛生方面，特別是腦卒中衛生服務方面的應用尚處于早期應用階段［7-12］。因此，本研究通過對社區腦卒中高危人群進行腦卒中衛生服務Kano需求調查，分析社區腦卒中高危人群服務條目需求狀況和滿意度，為社區腦卒中高危人群服務模式建設的探索，實現社區腦卒中高危篩查、隨訪與管理、疾病康復等服務的合理利用與服務質量改進提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2017-06-12至2017-09-05前往芷江西路街道社區衛生服務中心門診就診的腦卒中高危居民作為調查對象。納入標準：（1）符合腦卒中高危的判斷標準，即年齡≥35歲，具備≥3個高危因素（高血壓、糖尿病、心房顫動、超重或肥胖、吸煙、血脂異常、缺乏運動及腦卒中家族史），或者既往有腦卒中史或短暫性腦缺血發作（TIA）史［2］；（2）上海市靜安區芷江西路街道的常住（連續居住6個月及以上）居民。排除標準：（1）患有嚴重的心腦血管疾病；（2）不愿意合作者。

1.2 Kano模型

1.2.1 Kano模型介紹 1984年日本狩野紀紹（Noriaki Kano）在赫茲伯格雙因素理論的啟發下提出了Kano模型，其認為客戶的滿意度與服務的質量特性并非單純的線性關系［10-12］。根據不同類型的服務特性與客戶滿意度之間的關系，可將服務的質量特性分為5類，包括魅力屬性、期望屬性、必備屬性、無差異屬性和逆向屬性。其中魅力屬性指服務充分提供時能夠引起客戶滿意，服務不充分提供時也不會引起客戶不滿；具有魅力屬性的服務在同等情況下更容易提高服務效果，從而形成競爭優勢。期望屬性指服務充分提供時會引起客戶滿意，服務不充分提供時則會引起客戶不滿，即客戶的滿意度與服務需求的提供程度呈正比。必備屬性指該服務的基本特性，即客戶認為該服務必須具備或應當提供，服務充分提供時并不會提高客戶滿意度，但一旦服務不充分提供則會引起客戶極度的不滿。無差異屬性指服務質量不會引起客戶的滿意或不滿意，客戶對該服務的提供與否并不關心。逆向屬性指提供該服務將引起客戶強烈的不滿。

在此基礎上，Kano模型還引入了時間因素，即服務質量的屬性并非一成不變，隨著時間的推移，一種質量屬性將逐漸演變成另一種質量屬性，呈現出由無差異屬性→魅力屬性→期望屬性→必備屬性的演化過程［10-12］。

1.2.2 Kano模型分析技術 為實現服務質量屬性的劃分，KANO等［6］開發了一種調查問卷，該問卷是由成對的問題構成，每對問題均通過正向和反向分別設問，并提供5個備選答案（見表1）。

表1 Kano問卷正向、反向問題設置格式Table 1 Positive-way and negative-way problems setting in the selfdeveloped Kano model-based questionnaire

針對某一個質量屬性的配對回答，MATZLER等［13］提出修正的Kano模型分類評估表（見表2）。根據該分類評估表，對某一項服務條目在不同質量屬性類別進行頻率統計，并以頻率最高的屬性類別作為該項服務的質量屬性。

1.2.3 Kano模型分析指標［14］（1）滿意度：指某項服務的魅力屬性和期望屬性的頻數占比，表示如果提供該項服務，則客戶的滿意度將會提高的幅度；滿意度=（魅力屬性+期望屬性）/（魅力屬性+期望屬性+必備屬性+無差異屬性）。滿意度越接近1，說明客戶對提供該服務的滿意度提高的幅度越大。（2）重要度：指某項服務的必備屬性和期望屬性的頻數占比，表示如果不提供該項服務，則客戶的滿意度將會下降的幅度。重要度=（必備屬性+期望屬性）/（魅力屬性+期望屬性+必備屬性+無差異屬性）。重要度越接近1，說明客戶對不提供該服務的滿意度下降的幅度越大。

表2 Kano模型分類評估表Table 2 Classification assessment table based on the Kano model tool

以滿意度為橫軸，重要度為縱軸，構建滿意度與重要度戰略矩陣象限圖，該矩陣可以根據滿意度和重要度臨界值劃分為4個象限。對于落在4個象限的服務條目，可分別采用不同的對策。本研究中滿意度臨界值是滿意度的平均值，重要度臨界值是在確認滿意度的基礎上，為保證第一象限至少有1個項目，基于其均值調整后的值。此外，為保證不同組別的可比性，各組的滿意度、重要度臨界值用的是同一組臨界值。

1.3 調查工具 采用由研究者參考相關權威文獻，結合社區腦卒中衛生服務條目自行設計而成的調查問卷進行調查。調查問卷內容包括：（1）腦卒中高危人群基本信息，即性別、年齡、既往腦卒中發生次數和腦卒中高危因素具備情況；（2）社區腦卒中衛生服務條目Kano需求調查表，其根據Kano模型的問題設置原理，將16項社區腦卒中衛生服務條目按照正向與反向分別設問（見表3）。

1.4 調查方法 由經過統一培訓的社區全科醫生，在腦卒中高危居民知情同意情況下，進行一對一指導，完成調查問卷內容填寫。對于無法自主完成調查問卷內容填寫的，則由全科醫生通過訪問代答的方式完成。調查問卷填寫完成后，由項目組調查專員復核無誤并確保調查問卷信息的真實性與可靠性后收回調查問卷。

1.5 統計學方法 采用Excel 2016進行數據清洗與整理，采用SPSS 24.0進行統計學處理。計量資料以（）表示，計數資料以相對數表示，進行統計學描述。

2 結果

2.1 一般情況 共發放調查問卷202份，回收有效調查問卷202份，有效回收率為100.0%。202例居民中，男90例（44.6%），女112例（55.4%）；年齡42～89歲，平均年齡（71.3±8.0）歲；既往腦卒中發生次數：0次21例（10.4%），1～2次169例（83.7%），≥3次12例（5.9%）；腦卒中高危因素具備情況：高血壓146例（72.3%），血脂異常107例（53.0%），糖尿病96例（47.5%），缺乏運動83例（41.1%），肥胖54例（26.7%），吸煙41例（20.3%），有腦卒中家族史39例（19.3%），心房顫動24例（11.9%）。

2.2 社區腦卒中衛生服務Kano需求分析

2.2.1 社區腦卒中衛生服務Kano需求質量屬性分布 西藥治療屬于魅力屬性，而剩余的15項服務均屬于無差異屬性（見表4）。

2.2.2 社區腦卒中衛生服務滿意度與重要度分布 16項腦卒中衛生服務的滿意度為0.33～0.48，重要度為0.02～0.38。其中西藥治療的滿意度最高，耳穴貼敷和足浴服務的滿意度最低；西藥治療的重要度最高，強化教育的重要度最低（見表5）。以滿意度=0.40，重要度=0.15為臨界值，繪制滿意度與重要度戰略矩陣象限圖。社區腦卒中高危居民滿意度和重要度均較高的服務條目有指標監測、轉診服務、西藥治療、物理康復（見圖1）。

2.3 不同特征居民社區腦卒中衛生服務Kano需求分析

2.3.1 既往是否發生過腦卒中居民社區腦卒中衛生服務Kano需求分析 既往未發生過腦卒中的居民認為，轉診服務屬于魅力屬性，其余的服務條目均屬于無差異屬性；滿意度為0.21～0.56，最高的是轉診服務，最低的是針灸、西藥治療和物理康復；重要度為0.05～0.47，最高的是物理康復，最低的是足浴服務。既往發生過腦卒中的居民認為，西藥治療屬于魅力屬性，其余的服務條目均屬于無差異屬性；滿意度為0.33～0.51，最高的是西藥治療，最低的是足浴服務；重要度為0.01～0.38，最高的是西藥治療，最低的是強化教育（見表6）。

以滿意度=0.40，重要度=0.15為臨界值，繪制滿意度與重要度戰略矩陣象限圖。既往未發生過腦卒中的居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是轉診服務，滿意度較低但重要度較高的服務條目有指標監測、中藥治療、針灸、西藥治療、物理康復、運動康復（見圖2）。既往發生過腦卒中的居民的滿意度和重要度均較高的服務條目主要是指標監測、西藥治療、物理康復（見圖3）。

2.3.2 既往腦卒中發生次數＜3次與既往腦卒中發生次數≥3次居民社區腦卒中衛生服務Kano需求分析 既往腦卒中發生次數＜3次的居民認為，西藥治療屬于魅力屬性，其余的服務條目均屬于無差異屬性；滿意度為0.32～0.48，最高的是普及宣教，最低的是足浴服務；重要度為0.02～0.37，最高的是西藥治療，最低的是強化教育。既往腦卒中發生次數≥3次的居民認為，強化教育屬于魅力屬性，藥膳服務為魅力屬性或無差異屬性，中藥治療為反向屬性，西藥治療為魅力屬性或必備屬性；滿意度為0.33～0.60，最高的是強化教育，最低的是指標監測、運動康復；重要度為0.00～0.58，最高的是西藥治療，最低的是強化教育、不良行為干預、轉診服務、耳穴貼敷、藥膳服務、中藥治療、針灸（見表7）。

表4 社區腦卒中衛生服務Kano需求質量屬性分布〔n（%）〕Table 4 Quality attributes distribution of community-based services for stroke given by community-dwelling individuals with high risk of stroke using the Kano model tool

以滿意度=0.40，重要度=0.15為臨界值，繪制滿意度與重要度戰略矩陣象限圖。既往腦卒中發生次數＜3次居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是指標監測、轉診服務、西藥治療、物理康復（見圖4）。既往腦卒中發生次數≥3次居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是西藥治療，滿意度較低但重要度較高的服務條目是運動康復（見圖5）。

表5 社區腦卒中衛生服務滿意度與重要度分布Table 5 Satisfaction and self-rated significance distribution of communitybased services for stroke gained from community-dwelling individuals with high risk of stroke using the Kano model tool

表6 既往是否發生過腦卒中居民社區腦卒中衛生服務Kano需求Table 6 Quality attributes of community-based services for stroke given by community-dwelling individuals with a history of stroke and those without using the Kano model tool

3 討論

社區腦卒中高危人群服務模式的建立與實施是進行社區腦卒中高危篩查、隨訪、管理和病后康復服務有效實施的重要保障。而Kano模型的引入，提供了各項社區腦卒中衛生服務質量屬性的分類手段和不同屬性服務的改進策略［7-12］。為此，本研究借助Kano模型，對社區腦卒中高危人群進行腦卒中衛生服務Kano需求調查，分析社區腦卒中高危人群服務條目需求狀況和滿意度，為社區腦卒中高危人群服務模式的建設和探索提供了依據。

圖1 社區腦卒中高危居民腦卒中衛生服務滿意度與重要度戰略矩陣象限圖Figure 1 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with high risk of stroke

圖2 既往未發生過腦卒中的居民腦卒中衛生服務滿意度與重要度戰略矩陣象限圖Figure 2 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals without a history of stroke

3.1 基于Kano模型的社區腦卒中衛生服務質量屬性分類在不同人群間存在差異 本研究結果顯示，西藥治療屬于魅力屬性；西藥治療的滿意度、重要度均最高；居民滿意度和重要度均較高的服務條目有指標監測、轉診服務、西藥治療、物理康復。既往未發生過腦卒中的居民滿意度最高的是轉診服務，重要度最高的是物理康復；既往發生過腦卒中的居民滿意度和重要度最高的均是西藥治療；既往未發生過腦卒中的居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是轉診服務，滿意度較低但重要度較高的服務條目有指標監測、中藥治療、針灸、西藥治療、物理康復、運動康復；既往發生過腦卒中的居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是指標監測、西藥治療、物理康復；提示不同既往腦卒中發生情況居民對社區提供的腦卒中衛生服務需求存在差異。分析其原因可能在于，既往沒有發生過腦卒中的高危人群由于沒有經歷過疾病發生發展過程的痛苦，可能對疾病高危時期的服務提供更為看重，對于康復階段提供的服務可能是通過醫生或朋友的宣講得知，但沒有切身的體會，因此對這些服務相對滿意度較低。對于既往發生過腦卒中的高危人群來說，可能更看重疾病的康復診療服務，并對腦卒中高危時期的指標監測尤為重視，以進行疾病的有效防治。既往腦卒中發生次數＜3次的居民滿意度最高的是普及宣教，重要度最高的是西藥治療；既往腦卒中發生次數≥3次的居民滿意度最高的是強化教育，重要度最高的是西藥治療；既往腦卒中發生次數＜3次居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是指標監測、轉診服務、西藥治療、物理康復；既往腦卒中發生次數≥3次居民的滿意度和重要度均較高的服務條目是西藥治療，滿意度較低但重要度較高的服務條目是運動康復；提示不同既往腦卒中發生次數居民對社區提供的腦卒中衛生服務需求存在差異。分析原因，對于既往腦卒中發生次數≥3次的高危人群而言，由于疾病的反復發作，不斷承受疾病的痛苦遭遇，對康復階段的西藥治療服務的需求明顯更強，同時對高危隨訪階段的強化教育、藥膳服務等有一定的需求，而對中藥治療的Kano需求屬性為反向屬性，可能原因在于本調查的腦卒中發生次數≥3次的高危人群例數相對較少。因此，社區在構建和完善腦卒中高危人群服務模式時，應該考慮到因人而異，并積極引入需求評價模型，對各類腦卒中相關人群的需求進行實時評價，以指導社區腦卒中高危人群服務模式的持續優化，進而更加有效地進行社區腦卒中高危人群的篩查、隨訪管理和康復服務。

3.2 服務質量屬性分布提示社區腦卒中衛生服務質量有待提高 本研究結果顯示，居民對社區腦卒中衛生服務的需求質量屬性分類中，只有魅力屬性和無差異屬性，且其中無差異屬性的服務占絕大多數；重要度分析顯示，16項腦卒中衛生服務的重要度為0.02～0.38，遠低于0.50，提示雖然社區在腦卒中防治工作中發揮著重要的預防作用，所提供的服務也被認為可以有效降低疾病發生的風險［3-5，15-16］，但社區居民對社區所提供的大多數服務并不關心，這些服務并不能被腦卒中高危人群主動地、有效地接受和重視。而根據服務質量屬性演變規律可知，目前腦卒中高危人群對社區腦卒中衛生服務的需求認知尚處于早期階段，社區還有待通過加強服務宣傳和提高服務吸引力等手段，引導社區居民服務需求質量屬性的轉變。

圖3 既往發生過腦卒中的居民腦卒中衛生服務滿意度與重要度戰略矩陣象限圖Figure 3 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with a history of stroke

表7 既往腦卒中發生次數＜3次與既往腦卒中發生次數≥3次居民社區腦卒中衛生服務Kano需求Table 7 Quality attributes of community-based services for stroke given by community-dwelling individuals with stroke onset times less than 3 and those with stroke onset times≥3 using the Kano model tool

圖4 既往腦卒中發生次數＜3次居民腦卒中衛生服務滿意度與重要度戰略矩陣象限圖Figure 4 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with stroke onset times less than 3

圖5 既往腦卒中發生次數≥3次居民腦卒中衛生服務滿意度與重要度戰略矩陣象限圖Figure 5 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with stroke onset times ≥3

此外，本研究結果顯示，既往未發生過腦卒中的居民認為轉診服務屬于魅力屬性；既往發生過腦卒中的居民認為西藥治療屬于魅力屬性；既往腦卒中發生次數＜3次的居民認為西藥治療屬于魅力屬性；既往腦卒中發生次數≥3次的居民認為強化教育屬于魅力屬性，藥膳服務為魅力屬性或無差異屬性，中藥治療為反向屬性，西藥治療為魅力屬性或必備屬性，表明居民在未經歷或未經歷多次腦卒中事件之前，把及時的轉診和治療看作對其最有吸引力的服務，而在經歷過多次腦卒中事件之后，才意識到強化教育的重要性。由此可見，在整個社區腦卒中衛生服務進程中，腦卒中高危人群對衛生服務的利用處于被動接受狀態，這也進一步印證了提高腦卒中預防相關的服務宣傳、增加現有預防服務吸引力、引導居民正確認識和重視預防服務的必要性。

3.3 本研究局限性 本研究僅在一段時間內對芷江西路街道社區衛生服務中心門診的社區腦卒中高危人群進行了Kano問卷調查，所采集的202份調查問卷相比轄區現有腦卒中高危人群總量來講，覆蓋的人群還不夠全面，且尚未進行持續地跟蹤調查以了解居民的需求質量屬性轉變情況。后續有待借助Kano模型，建立實時的需求評價體系，以及時掌握基于需求的社區腦卒中衛生服務質量屬性分類狀態，并適時改進現有的服務體系。

綜上所述，對于社區腦卒中高危人群，西藥治療成為各項社區衛生服務中心開展的腦卒中衛生服務中的魅力屬性服務，但對于不同發病次數的腦卒中高危人群，其所認為的魅力屬性服務又各有差異；社區開展的多項腦卒中預防工作并不受社區居民的重視，提示社區衛生服務中心有待加強宣傳和提升預防服務的吸引力，以引導社區居民服務需求質量屬性的轉變，同時應注意服務的設置應因人而異。

作者貢獻：顧競春進行文章的構思與設計、文章的可行性分析，撰寫、修訂論文；李勤進行文獻/資料收集、整理，文章的質量控制及校審，對文章整體負責，監督管理；顧怡勤進行文獻/資料收集、整理，文章的英文修訂。

本文無利益沖突。

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