北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用分析

趙璇，蔣艷，滿曉瑋，趙麗穎，謝其鑫，程薇*

基層醫療衛生機構是我國衛生服務體系的重要組成部分，承擔著提供基本醫療衛生服務和基本公共衛生服務的職能，在維護人民健康方面發揮了重要作用［1］。加強基層衛生服務體系建設、完善基層衛生醫療機構服務功能是新一輪醫藥衛生體制改革的重要內容［2］，也是實現醫改目標的重要策略和措施［3］。衛生費用核算體系2011（SHA2011）實現了不同維度之間的平衡核算，增加了新的核算維度，核算結果更深刻、全面，具有先進性，對政策的指導作用更實際［4］。為此，本研究運用SHA2011核算北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用，分析基層醫療衛生機構籌資結構和功能流向，以了解基層醫療衛生機構的衛生資源籌集情況以及消耗情況，分析基層醫療衛生機構相關衛生政策的實施效果，為衛生政策的制定和評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 統計口徑 機構口徑：核算機構范圍包含北京市社區衛生服務中心及其下轄社區衛生服務站。空間口徑：依據國民原則核算北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用。時間口徑：本研究自2016年7月開展，至2017年6月結束，研究周期1年，核算北京市基層醫療衛生機構2015年經常性衛生費用。

1.2 資料來源 衛生費用總量數據來源于中國統計年鑒2016、北京統計年鑒2016、北京市政府衛生投入監測系統、北京市公共衛生信息中心、2015年北京市衛生總費用核算報告等；分攤系數通過北京市衛生醫療價格監測數據平臺的個案庫以及醫療衛生機構抽樣調查數據計算得到。本研究采用分層與簡單隨機抽樣結合的方法，按區縣、街道、機構順序進行抽樣。區縣層面，根據區縣醫療機構財政補助收入、衛生技術人員數、人均國內生產總值（GDP）、人均政府衛生支出、常住人口密度等指標，將北京市16個區縣分為4類，根據分類結果結合區縣配合程度，選擇東城區、豐臺區、昌平區、平谷區4個區縣。在各抽樣區縣中，按街道代碼隨機抽簽選擇4個街道，每個抽樣街道隨機選擇1所社區衛生服務中心，共抽取16所社區衛生服務中心，約占北京市社區衛生服務中心總量的15%。

1.3 核算方法 本研究以SHA2011為基礎，結合北京市實際情況完成北京市經常性衛生費用核算。具體方法參見《基于“衛生費用核算體系2011”的中國衛生費用核算方法學研究》［5］。本研究從服務提供角度分析基層醫療衛生機構經常性衛生費用。

1.4 觀察指標

1.4.1 基層醫療衛生機構經常性衛生費用概況 經常性衛生費用是居民醫療衛生服務消費的貨幣表現，不含固定資產建設等資本性投入［2］。本研究基于SHA2011從籌資方案構成和服務功能流向角度分析2015年北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用。

1.4.2 籌資方案構成 籌資方案反映居民在獲得醫療衛生服務時，衛生費用是通過何種籌資方案支付的，主要包括政府方案、社會醫療保險方案、商業醫療保險方案和家庭衛生支出等［5］?；鶎俞t療衛生機構籌資方案主要包括政府方案，即政府對基層醫療衛生機構的項目支出補助和基本支出補助、醫療救助等；社會醫療保險方案即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等衛生籌資方案；家庭衛生支出即居民個人衛生支出，不含繳納的社會醫療保險費。

1.4.3 服務功能流向 服務功能指有特定衛生目的的居民所消費的一組衛生保健貨物和服務。基層醫療衛生機構提供的服務功能主要包括治療服務和預防服務，治療服務包括以減輕疾病或損傷癥狀等為首要目標的就診行為，其服務模式包括門診服務和住院服務，同時可按受益人群核算不同疾病別、年齡別患者的治療費用；預防服務指基于健康促進策略，通過控制某些中間因素，提高人群健康水平的過程［6］。

1.4.3.1 治療服務費用 （1）疾病分布：按全球疾病負擔（GBD）與疾病和有關健康問題的國際疾病分類（ICD-10）標準分別核算2015年北京市基層醫療衛生機構不同疾病別的治療費用。GBD將疾病和傷害分成“傳染性疾病、孕產婦、圍生期及營養疾病”“慢性非傳染性疾病”和“傷害”3類，但在實際核算過程中，出現如中醫診斷等無法歸類的癥狀或疾病，因此本研究在這3類的基礎上，增加了“其他癥狀或疾病”［7］。（2）年齡分布：按不同年齡分別核算2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用。

1.4.3.2 預防服務費用 SHA2011結合國內現狀，將預防服務按功能分為免疫規劃、慢病防治、老年人健康管理、居民健康檔案管理等服務，本研究依據不同功能統計預防服務費用。

1.5 統計學方法 采用Stata 14.0統計軟件及Microsoft Excel 2016進行數據處理，并進行統計學描述。

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構經常性衛生費用概況 2014年北京市經常性衛生費用總額為1 542.33億元，其中基層醫療衛生機構經常性衛生費用為122.31億元；2015年北京市經常性衛生費用總額為1 614.28億元，其中基層醫療衛生機構經常性衛生費用為138.11億元；2015年北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用相比2014年增長了12.92%，其占經常性衛生費用總額的比例由2014年的7.66%增長至8.56%。

2.2 基層醫療衛生機構經常性衛生費用籌資方案構成 2015年北京市經常性衛生費用總額中，政府方案占比為11.48%（185.25億元），而家庭衛生支出占比為30.89%（498.73億元）。2015年北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用的籌資方案以社會醫療保險方案、政府方案為主，分別達77.53億元（占比為56.14%）、37.57億元（占比為27.20%），家庭衛生支出為23.01億元（占比為16.66%，見圖1）。

2015年北京市經常性衛生費用總額中，政府方案和社會醫療保險方案分別有20.28%和10.28%的費用流向基層醫療衛生機構。

2.3 基層醫療衛生機構經常性衛生費用服務功能流向

2015年北京市基層醫療衛生機構僅提供治療服務和預防服務，其主要的衛生資源消耗在治療服務中。其中治療服務費用為120.10億元〔以門診服務為主，輔以少量的住院服務，其費用分別為117.84億元和2.26億元，占基層醫療衛生機構經常性衛生費用的比例分別為85.32%和1.64%（見圖2）〕，占基層醫療衛生機構經常性衛生費用的比例為86.96%，占治療服務費用總額（1 185.24億元）的比例為10.13%；預防服務費用為18.01億元，占基層醫療衛生機構經常性衛生費用的比例為13.04%，占預防服務費用總額（88.09億元）的比例為20.44%。

圖1 2015年北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用籌資方案構成Figure 1 Financing schemes for recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015

圖2 2015年北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用服務功能流向Figure 2 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015

2.3.1 基層醫療衛生機構治療服務費用分析

2.3.1.1 疾病分布 按GBD分類，2015年北京市基層醫療衛生機構的治療服務費用中，慢性非傳染性疾病消耗85.15億元，其次為其他癥狀或疾?。?.81億元）和傳染性疾病、孕產婦、圍生期及營養疾?。?5.40億元），僅有少量的傷害（2.73億元，見表1）。

2015年北京市慢性非傳染性疾病費用總額（833.22億元）中，占比最高的為心血管疾?。?8.94%，241.12億元），其次為骨骼肌肉疾?。?.84%，81.96億元）和惡性腫瘤（8.16%，68.00億元）；2015年北京市基層醫療衛生機構慢性非傳染疾病費用中，占比最高的為心血管疾病（36.50%，31.08億元），其次為骨骼肌肉疾?。?8.66%，15.89億元）和糖尿?。?1.90%，10.13億元，見圖3）。

2015年北京市慢性非傳染性疾病費用總額中，糖尿病、骨骼肌肉疾病費用分別有22.97%和19.38%發生在基層醫療衛生機構。

按ICD-10標準分類，2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用中，占比前5位疾病依次為循環系統疾病（25.88%），呼吸系統疾?。?4.46%），肌肉骨骼肌和結締組織疾?。?3.23%），癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見（12.52%），內分泌、營養和代謝疾?。?1.32%，見表2）。

表1 2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用GBD分類疾病分布〔億元（%）〕Table 1 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by GBD classification

圖3 2015年北京市慢性非傳染性疾病費用總額及基層醫療衛生機構慢性非傳染性疾病費用的構成Figure 3 Components of recurrent health expenses of chronic noncommunicable diseases in primary healthcare institutions as the total recurrent health expenses of these diseases in Beijing in 2015

2.3.1.2 年齡分布 2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用隨患者年齡增加而上漲，直至60～64歲達頂峰，而后快速下降（見表3）。

2015年北京市治療服務費用總額中，50～69歲患者消耗的費用占比為41.45%（491.25億元），5～35歲患者消耗的費用占比為16.95%（200.84億元）；基層醫療衛生機構治療服務費用中，50～69歲患者消耗的費用占比為58.05%（69.71億元），5～34歲患者消耗的費用占比為5.25%（6.30億元，見圖4）。

2015年北京市50～69歲患者消耗的治療服務費用總額中，有14.19%發生在基層醫療衛生機構；5～34歲患者消耗的治療服務費用中，僅有3.14%發生在基層醫療衛生機構。

2.3.2 基層醫療衛生機構預防服務費用分析 2015年北京市預防服務費用總額以免疫規劃（13.59億元）、傳染病防治（12.05億元）、健康體檢（11.52億元）、孕產婦保?。?.88億元）為主；基層醫療衛生機構預防服務費用以免疫規劃（4.48億元）、慢病防治（2.40億元）、老年人健康管理（1.87億元）、居民健康檔案管理（1.81億元）為主（見表4）。

2015年北京市預防服務費用總額中，老年人健康管理完全由基層醫療衛生機構提供，居民健康檔案管理絕大部分（95.98%）由基層醫療衛生機構提供，慢病防治、重性精神疾病患者管理、健康教育分別有76.92%、75.38%、52.25%由基層醫療衛生機構提供（見圖5）。

3 討論

3.1 SHA2011能更全面地反映衛生籌資問題，具有先進性［8］

與傳統的衛生費用核算體系相比，經常性衛生費用不包含資本性投入，僅反映居民醫療衛生服務的消費，因此可以更準確地反映患者就醫疾病負擔。另外，經常性衛生費用從籌資來源、機構流向和功能消耗的角度反映地區衛生服務消耗的情況，并且實現了不同維度之間的矩陣平衡，可以更深入地反映衛生籌資以及配置效率中存在的問題。SHA2011實現了全疾病譜系、全生命周期的衛生費用核算，使核算結果可細分至疾病、年齡等更具有政策意義的維度。因此基于SHA2011核算基層醫療衛生機構的經常性衛生費用，有助于進一步了解北京市基層醫療衛生機構衛生資源的籌資和使用情況，為衛生政策的制定提供參考。

3.2 公共籌資方案在基層醫療衛生機構衛生籌資中起主導作用 本研究結果顯示，2015年北京市經常性衛生費用總額中，政府方案占比為11.48%，而家庭衛生支出占比達30.89%；2015年北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用的籌資方案以社會醫療保險方案、政府方案為主，占比分別達56.14%、27.20%；2015年北京市經常性衛生費用總額中，政府方案和社會醫療保險方案分別有20.28%和10.28%流向基層醫療衛生機構；提示基層醫療衛生機構的籌資方案以政府方案和社會醫療保險方案等公共籌資方案為主?；鶎俞t療衛生機構為居民提供基本醫療服務，并承擔公共衛生服務、政策性虧損等社會責任，同時又要保證機構的平穩運營，其生存和發展面臨著嚴峻挑戰［9］，而公共籌資的水平和分布決定了基本衛生服務提供的數量和質量［10］。在這種情況下，具有較強的風險分擔功能的公共籌資方案［11］應該成為基層醫療衛生機構的主要籌資渠道［12］，以體現公共籌資在衛生籌資中公平性、穩定性、合理性方面的優勢，構建完善的基本衛生服務籌資制度，實現人人享有基本醫療衛生服務［13］。

表2 2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用ICD-10標準分類疾病分布〔億元（%）〕Table 2 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by ICD-10 standards

表3 2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用年齡分布〔億元（%）〕Table 3 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by age groups

圖4 2015年北京市治療服務費用總額及基層醫療衛生機構治療服務費用的年齡構成Figure 4 Components of recurrent health expenses by age groups in primary healthcare institutions as % of the total recurrent health expenses in Beijing in 2015

圖5 2015年北京市基層醫療衛生機構前10項預防服務費用占預防服務費用總額的比例Figure 5 Recurrent health expenses of 10 major preventive services offered by primary healthcare institutions as % of the total preventive service expenses in Beijing in 2015

表4 2015年北京市基層醫療衛生機構預防服務費用類型分布〔億元（%）〕Table 4 Components of recurrent health expenses in primary healthcare institutions in Beijing in 2015 by types of preventive services

3.3 經常性衛生費用核算結果與基層醫療衛生機構的治療服務功能定位相符 本研究結果顯示，2015年北京市基層醫療衛生機構主要的衛生資源消耗在治療服務中；治療服務以門診服務為主，輔以少量的住院服務，其費用占基層醫療衛生機構經常性衛生費用的比例分別為85.32%和1.64%；這主要由于北京市大部分社區衛生服務中心以門診服務為主，僅有極少量的社區衛生服務中心配置住院床位，而強化基層醫療衛生機構門診服務、提高基本醫療衛生服務可及性，與?；?、強基層的政策要求一致［14］。按GBD分類，2015年北京市基層醫療衛生機構的治療服務費用中，占比前4位分別為慢性非傳染性疾病，其他癥狀或疾病，傳染性疾病、孕產婦、圍生期及營養疾病，傷害；2015年北京市慢性非傳染性疾病費用總額及基層醫療衛生機構慢性非傳染疾病費用中，占比前3位均為心血管疾病、骨骼肌肉疾病、糖尿??；按ICD-10標準分類，2015年北京市基層醫療衛生機構治療服務費用中，占比前5位疾病依次為循環系統疾病，呼吸系統疾病，肌肉骨骼肌和結締組織疾病，癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，內分泌、營養和代謝疾病；提示基層醫療衛生機構主要以常見病、多發病的診治為主，腫瘤等病情相對較為嚴重患者極少選擇在基層醫療衛生機構就醫。2015年北京市治療服務費用總額中，50～69歲患者消耗的費用占比為41.45%，5～34歲患者消耗的費用占比為16.95%；基層醫療衛生機構治療服務費用中，50～69歲患者消耗的費用占比為58.05%，5～34歲患者消耗的費用占比為5.25%；2015年北京市50～69歲患者消耗的治療服務費用總額中，有14.19%發生在基層醫療衛生機構；5～34歲患者消耗的治療服務費用中，僅有3.14%發生在基層醫療衛生機構；提示50～69歲中老年患者更傾向于選擇基層醫療衛生機構就醫，而5～34歲在校以及在職人員在基層醫療衛生機構就診的人數以及消耗的醫療衛生資源均相對較少。通過對受益人群治療費用的深入研究，有助于進一步界定基本醫療服務的范圍，為基本藥物目錄、基本診療目錄等政策制訂提供理論支持和參考［15］，也有助于發現疾病管理和費用控制的重點疾病和人群。

3.4 基層醫療衛生機構是預防服務的主要提供機構 本研究結果顯示，2015年北京市基層醫療衛生機構預防服務費用為18.01億元，占預防服務費用總額的比例為20.44%，即2015年北京市超過1/5的預防服務費用流向了基層醫療衛生機構。2015年北京市預防服務費用總額中，老年人健康管理、居民健康檔案管理、慢病防治、重性精神疾病患者管理均超過75.00%由基層醫療衛生機構提供，這些服務是基層醫療衛生機構的主要公共衛生功能；另外，傳染病防治涉及的疾病在北京的發生率較低，其并非是基層醫療衛生機構的日常工作；孕產婦保健有專門機構提供服務，基層醫療衛生機構只是發揮協助作用［16］。通過對基層醫療衛生機構預防服務功能費用的研究，有助于進一步完善基層醫療衛生機構基本公共衛生服務能力，促進基本公共衛生服務均等化的實現。

3.5 本研究局限性 本研究基于SHA2011核算北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用，但考慮到北京市大量外埠患者就醫購藥等特點，尚需進一步對核算體系進行本土化改進。另一方面，由于受醫療保險數據獲取限制，目前仍無法實現受益人群的籌資方案核算。

綜上所述，本研究首次實現了北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用核算，了解了基層醫療衛生機構衛生資源的籌集和使用情況：政府方案和社會醫療保險方案是北京市基層醫療衛生機構經常性衛生費用的主要籌資來源，籌集的衛生費用用于提供治療、預防服務，經常性衛生費用的核算結果與基層醫療衛生機構的功能定位相符。

作者貢獻：趙璇負責文章構思與設計，撰寫論文并對文章負責；滿曉瑋、趙麗穎負責數據收集；趙璇、蔣艷、謝其鑫負責數據整理；趙璇、蔣艷、滿曉瑋負責數據核算以及結果的分析與解釋；程薇負責文章的質量控制，監督管理。

本文無利益沖突。

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