髖關節鏡下治療股骨髖臼撞擊綜合征的療效及其X線指標分析*

（江西省贛州市人民醫院 關節外科，江西 贛州 341000）

2003年GANZ等正式提出股骨髖臼撞擊綜合征（femoral acetabular impact，FAI），表現為髖關節的形態學異常，誘發股骨近端和髖臼邊緣發生反復的異常碰撞，造成盂唇撕裂，繼發髖關節軟骨損傷，臨床表現為髖部間歇性疼痛、髖關節活動度受限，最終使髖關節功能退變[1]。FAI多見于運動強度較大的中青年人、運動員等，其發病率約25.00%，其發病機制尚無確切定論[2]。近年來，隨著國內外骨科醫師越來越多的重視及關節鏡技術的進步，FAI診斷及治療越來越完善，并有了較明確的標準。目前FAI治療主要采用保守治療及外科手術，保守治療僅可緩解疼痛癥狀，卻不能消除撞擊因素，故多采用手術治療[3]。髖關節鏡下微創手術治療FAI是骨關節外科發展趨勢，是真正的微創手術，患者痛苦小，術后并發癥相對少，手術更精細、安全性高，且可減少患者的痛苦和費用，而關節鏡下微創術需要操作醫師具有較高的熟練度和精準度[4]。本研究在贛州率先開展髖關節鏡下微創手術，填補我地區該技術的空白，分析其治療FAI患者的臨床療效與預后，為臨床提供有價值的資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月-2016年12月在贛州市人民醫院接受髖關節鏡手術治療的FAI患者24例為研究對象。其中，男16例，女8例，年齡31～46歲，平均（37.12±4.13）歲；左髖14例，右髖10例；病程6～23個月，平均（13.28±4.14）個月；改良Harris評分為（59.58±3.61）分；髖關節疼痛的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（5.87±1.21）分；X線片分期：12例早期，10例中期，2例晚期；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢測均表現不同程度的盂唇陽性；解剖形態分型：10例凸輪型，

6例鉗夾型，8例混合型。FAI患者主要臨床表現：不同程度的髖部后方及腹股溝處疼痛，不能久坐和深蹲，偶有不能站立等，髖關節外旋和（或）內旋受限，劇烈運動后癥狀加重、甚至發病，休息后癥狀緩解。入選FAI患者均符合以下設定的任何一項診斷標準：①中心邊緣角（center edge，CE）＞40°；②α角＞50°；③偏心距＜正常值（11.62±0.74）mm；④髖臼指數≤0；⑤股骨頭突出指數＜10.00%。其中凸輪型FAI患者符合診斷標準②與③；鉗夾型FAI患者符合診斷標準①、④與⑤；混合型FAI患者符合診斷標準②與③中任一項，同時合并①、④與⑤中任一項。納入標準[5-6]：①髖關節撞擊試驗為陽性；②術前檢查結合影像學檢查確診為FAI。排除標準[5-6]：①嚴重髖關節骨關節炎、股骨頭缺血性壞死及髖臼發育不良者；②髖關節既往有手術史者；③股骨頭壞死者；④髖臼發育不良者；⑤髂腰肌腱炎或類風濕性關節炎者。同時選擇經X線片檢查正常且無任何髖關節癥狀的健康成人15例作為X線指標參考標準。所有入選患者及其家屬簽署知情同意書，且本次研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 拍攝骨盆正位及患髖X側位片時患者取仰臥位，雙下肢內旋15°盡可能顯露股骨頸來初步核實FAI的類型。計算機體層攝影（computed tomography，CT）平掃加三維重建可顯示骨關節炎較詳盡的細節，可觀察早期患髖部位骨化、硬化以及退變形成的軟骨下骨質吸收區。較高的組織分辨率的MRI可多角度、多平面成像去觀察FAI的解剖學變化，顯示FAI的骨質和軟骨病變，尤其對關節軟骨和髖臼唇損傷具有敏感性和特異性。

1.2.2 患者采用髖關節鏡下微創療法 全身麻醉后，患者取側臥位，骨科牽引床0°外展，15°內旋、10°屈曲位牽引患肢，牽開關節約10 mm。透視下穿刺，關節鏡監視下建立前外側、前方以及后外方關節鏡通道。將關節囊適度切開，相連兩通道，在中央間室分別探查髖臼盂唇、股骨頭軟骨、臼頂軟骨及圓韌帶區域，清理關節腔內滑膜，重點探查盂唇損傷。其中凸輪型FAI患者行股骨頭成型術，先探查關節腔中央室處髖臼軟骨損傷區域，根據凸輪患位，對撕裂退變的髖臼盂唇行切除清理術，對非全層的盂唇退變僅行關節腔側盂唇清理，保留關節囊側部分，對髖臼軟骨Ⅲ、Ⅳ級病變行微骨折處理。完成中央間室清理后放松牽引，屈曲髖關節至35°～45°，退出關節鏡進入外周間室。觀察股骨頭頸區凸輪樣畸形的范圍及軟骨病變情況，通過緩慢屈曲內旋髖關節驗證撞擊的發生及部位，通過X線透視明確產生撞擊的股骨頭頸處骨性凸起并用磨鉆去除多余骨質，修正股骨頭頸偏心距，恢復頭頸區正常弧線。鉗夾型FAI患者行髖臼成型術，處理中央間室，清理盂唇，打磨髖臼唇周圍增生骨贅，髖臼盂唇清理或修補，以減少股骨頭過度覆蓋從而消除撞擊。修補器械采用Arthrex FASTak Ⅱ帶線錨釘。混合型行股骨頭聯合髖臼成型術，處理方法同上。其中在C臂透視從大轉子大脊椎穿刺針置入髖關節前上方，然后拔出針芯，15 ml生理鹽水，水噴射，保障準確穿刺，用于關節內觀察和協助建立其他的方法。此外，前路入針點是由髂前上棘和大轉子處交叉的水平線，針頭傾斜，內向是45°。后外側入路，找到入口大粗隆解剖標志，這兩個入口主要是用于進入刨刀。關節液由機械泵注，于中央和橫向探索髖部室。髖臼唇撕裂和前外側髖臼軟骨變性的特征性病變的前排，清創，對股骨頭頸交界處，切除骨、側髖臼唇修復及其周圍骨贅切除，術后不放置引流。術前、術中和術后抗生素使用3次。

1.2.3 術后處理 患者均行髖關節間斷冷敷1或2 d，以緩解關節腫痛；常規給予吲哚美辛（哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23022406）2次/d，2片/次，萘普生（哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23022406）2次/d，2片/次，預防異位骨化；1或2 d后開始下肢肌肉功能訓練及髖關節屈伸功能鍛煉，術后1 d扶雙拐行走，但患側下肢避免負重，使用1個月。

1.3 評定指標

觀察患者的臨床指標情況及術后感染、靜脈血栓、切口血腫等并發癥情況，以及術后7 d、1個月、3個月和6個月的疼痛評分、3個月后的膝關節功能與活動度情況，并隨訪12個月1例典型病例。

采用VAS評價患者疼痛情況[7]：分值越大，越嚴重，最高分10分。患者無疼痛記0分；輕度疼痛記1～3分，中度疼痛記4～6分，重度疼痛記7～10分。膝關節功能Harris評分標準[8]：內容為主訴疼痛、功能包括步態與日常生活、關節活動度包括屈+展+收+內旋+外旋及畸形4方面共100分，其中優：90～100分，良好：80～89分，中：70～79分，差：＜69分。采用X線片、MRI觀察并測量關節的活動度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0進行數據統計學分析，臨床指標、VAS評分、膝關節功能Harris評分及與活動度、X線指標等計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用成組設計資料的t檢驗、重復測量資料采用重復測量資料的方差分析、多個均數之間使用兩兩比較的LSD檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者髖關節的形態指標測量結果

24例患者術中出血量（57.90±12.60）ml，切口長度（1.88±0.51）cm，手術時間（48.35±4.25）min，下床活動時間（2.24±1.04）d及術后住院時間（5.66±1.45）d。

2.2 患者的VAS和Harris評分比較

與治療前比較，患者治療7 d、1個月、3個月及6個月后的VAS評分較治療前均明顯降低，而Harris評分較治療前均明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 患者膝關節活動度比較

與治療前比較，患者治療1、3及6個月后的膝關節活動度較治療前均明顯增強，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 髖關節的X線指標測量

凸輪型患者髖關節的α角明顯高于鉗夾型，而偏心距、髖臼深度、髖臼覆蓋率及CE角明顯低于鉗夾型，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；凸輪型患者的α角明顯高于健康人髖關節、而偏心距明顯低于健康人髖關節，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；鉗夾型患者的髖臼深度、髖臼覆蓋率及CE角高于健康人髖關節，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而3者的髖臼前傾角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 患者的VAS和Harris評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and Harris score of patients （score，±s）

表1 患者的VAS和Harris評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and Harris score of patients （score，±s）

注：采用t檢驗，1）與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2）與治療7 d后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3）與治療1個月后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；4）與治療3個月后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

表2 患者膝關節活動度比較 [（°），±s]Table 2 Comparisons of knee activity of patients [（°），±s]

表2 患者膝關節活動度比較 [（°），±s]Table 2 Comparisons of knee activity of patients [（°），±s]

注：采用t檢驗，1）與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2）與治療7 d后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3）與治療1個月后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；4）與治療3個月后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

表3 患者髖關節X線指標測量結果 （±s）Table 3 X-ray measurement results of hip joint in patients （±s）

表3 患者髖關節X線指標測量結果 （±s）Table 3 X-ray measurement results of hip joint in patients （±s）

注：采用t檢驗，1）與鉗夾型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2）與健康人比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

類別 α角/（°） 偏心距/mm 髖臼深度/mm 髖臼覆蓋率/% CE角/（°） 髖臼前傾角/（°）凸輪型（n =10） 74.67±2.811）2） 7.02±0.731）2） 13.08±3.081） 0.82±0.061） 33.14±1.781） 11.07±2.41鉗夾型（n =6） 43.18±2.33 11.27±1.23 18.06±2.762） 0.94±0.052） 40.11±2.042） 10.58±2.45健康人（n =8） 43.42±2.26 11.52±1.31 14.35±3.26 0.83±0.03 32.41±1.93 10.66±2.53 F值 548.13 51.22 4.92 15.46 37.08 0.11 P值 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000 0.900

2.5 患者術后并發癥及隨訪結果情況

患者出現感染1例、血管或神經的損傷2例、靜脈血栓1例、會陰損傷1例，并發癥發生率為20.83%。術后髖關節的撞擊試驗陽性3例，激發試驗陽性1例。隨訪期內沒有發現明顯的下肢靜脈炎或深靜脈血栓形成，無血管、神經損傷，且無感染、骨折情況。在1個月內有2例患者出現會陰部擠壓傷，沒有顯著不適，1周內消退恢復正常。隨訪結束后沒有病例在此接受全髖關節置換手術。

2.6 關節鏡下治療的典型病例

患者 男，39歲，左髖疼痛伴偶發交鎖8個月，病例治療情況見附圖。

附圖 凸輪型FAI典型病例關節鏡下及影像學表現Attached fig.CAM FAI typical cases of arthroscopic and imaging findings

3 討論

FAI臨床癥狀多表現為髖關節前方、腹股溝區的慢性疼痛，屈曲伸展內旋受限等，而髖關節撞擊試驗對FAI陽性率高達95.00%，有著重要的診斷價值[9]。髖關節具有獨特的解剖結構，由髖臼包圍股骨頭組成良好的包容關系，共同維持髖關節功能的正常運轉，這也是髖關節易病變的根源[10]。目前依據髖關節撞擊病因的解剖結構差異，分為凸輪型、鉗夾型及混合型。臨床采用X線示凸輪型股骨頭為非圓形結構，骨質增生突起；鉗夾型為典型的“8字交叉征”特征，而螺旋CT及MRI造影診斷FAI具有較高的敏感度、特異性[11]。有研究報道通過分析測量FAI患者髖關節的α角、偏心距、髖臼深度、髖臼覆蓋率、CE角、髖臼指數和股骨頭突出指數等參數可量化FAI的診斷[12]。本研究采用X線片、CT和MRI去診斷FAI患者，并借助X線片對不同解剖形態的髖關節進行分析，得到直觀的生物力學指標，顯示凸輪型患者與鉗夾型患者髖關節的α角、偏心距、髖臼深度、髖臼覆蓋率及CE角存在明顯差異，凸輪型患者與健康人髖關節的α角、偏心距存在明顯差異，鉗夾型患者與健康人髖關節的髖臼深度、髖臼覆蓋率及CE角存在明顯差異。本研究對這些參數的初步研究結果，有待于后期結合多指標去進一步論證，避免漏診、錯診的發生。

FAI患者治療主要有保守治療與手術治療。早期治療以保守治療方法為主，患者服用消炎鎮痛藥物結合減少運動量等來控制病情，減輕病變部位的炎性刺激，對早期發病患者有效，因其沒有有效地糾正骨性異常，故易復發[13-14]。采用外科手術主要為髖關節開放手術與髖關節鏡下手術，手術治療能徹底清除髖關節解剖異常結構，修復損傷的孟唇及關節軟骨，重建穩定的膝關節結構，療效滿意[15]。GANZ等[1]提出的髖關節開放手術，經大轉子切口不僅可保障外旋肌結構的完整性，也可很好地維持股骨頭的血供，使股骨頭向前脫位，降低股骨頭壞死風險。由于該術切口8～12 cm較大，可清晰地觀察髖關節內骨性結構，充分地檢查損傷部位并給予對應的治療修整，是早期經典的FAI治療方案。開放手術短期的治療效果良好，可完全清除膝關節骨贅，解除撞擊的根源，但該術創傷大，出血多，愈合時間長，并發癥多[16-17]。本研究采用髖關節鏡下手術治療患者一定程度上減輕以上問題，減輕患者身體負擔，有利于患者接受，由于其是微創手術，視野較小，術中病變部位定位不準確，需較多時間去清除骨性異常結構，導致手術時間略長，也易殘留異常解剖結構。此外，髓關節鏡手術具有創傷小、恢復快的等優點，本研究顯示髖關節鏡下手術患者VAS評分隨著時間延長，逐漸降低，治療3個月后患者疼痛明顯減輕，而Harris評分明顯提高，表明患者膝關節活動度改善明顯，這也歸因于關節鏡下手術突出的微創特點。

創傷的關節鏡手術要求醫師技術高，并借助特殊設計的關節鏡儀器，手術視野小，容易遺漏深部的異常骨性結構，且較難把控關節鏡下的處理深度，不能保障完全解除撞擊的根源，易導致患者撞擊或激發試驗呈陽性[18]。本研究顯示，采用關節鏡下手術，患者會出現感染、血管或神經的損傷、靜脈血栓和會陰損傷等并發癥以及撞擊試驗陽性，激發試驗陽性。其中患者有疼痛和不適以及效果不好與損傷者考慮到是早期手術的操作醫師技能，清理不足導致的。本研究初次在贛州率先開展該技術，填補我地區該技術的空白，存在個別患者治療不佳。通過這次研究得出對單純關節鏡手術不能治愈的FAI患者，可采取關節鏡聯合小切口切開的治療方案，對重度骨性關節炎的FAI患者，可行人工全髖關節置換術。本研究由于時間、病例來源、條件及研究水平的限制等多方面因素的影響，研究樣本量偏小、評估指標有限。在后期研究中，還需進行長時間、大樣本、多中心、隨機雙盲對照的臨床研究并補充一些膝關節生物力學指標，去確定此手術治療的遠期預后效果。

綜上所述，髖關節鏡下治療FAI可短期減輕患者疼痛，提高膝關節功能與活動度，效果良好，值得推廣。

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