脂蛋白（a）水平升高與老年冠心病的關系研究

徐晨凱 陳曉鋒 龐曉紅 金紅峰 杜常青 劉小偉 王云龍 婁江杰 唐禮江

隨著醫療技術和生活水平的提高，人類預期壽命不斷延長，心血管疾病成為死亡的主要原因，因此預防心血管疾病的發生尤為重要。以往的研究表明，血漿脂蛋白（a）［Lp（a）］水平升高可增加心腦血管疾病風險，但是Lp（a）與老年冠心病發生風險的相關性研究尚少。且由于Lp（a）水平在不同人群中的差異較大，且對心腦血管疾病風險不一致，因此探討我國人群Lp（a）水平與老年冠心病發生風險的相關性非常必要。本研究比較老年人群中冠心病與非冠心病患者Lp（a）水平的差異，分析其與冠心病發病風險和冠狀動脈病變嚴重程度的相關性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續入組2015年1月1日至2016年1月1日在浙江醫院行冠狀動脈造影的老年患者842例，年齡65～91（73±6）歲。將有以下情況者作為冠心病組，合計684例：（1）冠狀動脈造影證實的冠心病患者；（2）急性心肌梗死；（3）既往因冠心病接受介入治療的患者（包括陳舊性心肌梗死）。冠狀動脈造影時使用計算機輔助定量評價冠狀動脈病變，經2位有經驗的介入醫師在最狹窄處測量后，主要血管管腔內徑狹窄≥50%診斷為冠心病。1%≤狹窄＜50%診斷為冠狀動脈粥樣硬化，狹窄程度為0%診斷為冠狀動脈無異常。根據冠狀動脈造影結果將冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈無異常者納入對照組，共158例。排除標準：腎病綜合征、甲狀腺功能異常等對血脂影響顯著的疾病以及血液疾病、惡性腫瘤等。兩組患者的臨床資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者尿酸水平、入院前他汀使用情況均無顯著差異，冠心病組血漿肌酐及B型尿鈉肽水平顯著高于對照組，高血壓、糖尿病、吸煙史等比例要顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

1.2 方法 入選對象空腹12 h后次日清晨經肘靜脈采血5ml，加入含有3%枸櫞酸鈉0.5ml預抗凝的真空采血管中，酶法測定TC、HDL-C、LDL-C及TG，試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供。免疫透射比濁法測定Lp（a），檢測試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供。收集Lp（a）、TC、HDL-C、LDL-C、TG、肌酐及尿酸水平等資料。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析老年人群發生冠心病的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2 結果

2.1 兩組Lp（a）及血脂水平的比較見表2。

表2 兩組Lp（a）及血脂水平的比較

由表2可見，冠心病組血漿LDL-C、TC、TG及Lp（a）水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 冠心病Lp（a）水平＜300mg/L亞組和≥300mg/L亞組冠狀動脈病變支數比較 將冠心病組根據Lp（a）水平分成＜300mg/L亞組和≥300mg/L亞組，比較兩組冠狀動脈病變支數差異，見表3。

表3 冠心病Lp（a）水平＜300mg/L亞組和≥300mg/L亞組冠狀動脈病變支數比較[例（%）]

由表3可見，≥300mg/L亞組發生三支血管病變比例顯著高于＜300mg/L亞組（P＜0.05）；但單支血管病變比例及兩支血管病變比例兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 老年人群發生冠心病的危險因素logistic回歸分析見表4。

由表4可見，Lp（a）血漿水平≥300mg/L獨立于其它危險因素顯著增加老年冠心病風險（P＜0.05）。

3 討論

研究結果表明，老年冠心病組血漿LDL-C水平顯著高于無冠心病組，吸煙、合并高血壓或糖尿病所占的比例顯著高于無冠心病組。同時本研究發現，老年冠心病Lp（a）顯著高于無冠心病組，對年齡、性別、LDL-C、高血壓、糖尿病、吸煙史及Lp（a）進行logistic回歸分析，經校正后結果表明血漿 Lp（a）水平≥300（mg/L）顯著增加老年冠心病風險。在冠心病中對比血漿Lp（a）≥300（mg/L）與血漿 Lp（a）水平＜300（mg/L）的冠狀動脈病變嚴重程度時發現，Lp（a）≥300（mg/L）的患者中三支病變比例顯著高于對照組。

表4 老年人群發生冠心病的危險因素logistic回歸分析

血漿中 Lp（a）的濃度主要取決于 apo（a）基因的大小（K42的拷貝數），拷貝數越大分子越大，合成和分泌的速度越慢，而代謝水平的差異對Lp（a）濃度的影響較小。這也解釋了為什么個體血漿Lp（a）濃度處于比較穩定的水平，較少受環境及生活方式的干擾。早期一項收集18個前瞻性臨床研究薈萃分析表明，在普通人群中血漿Lp（a）濃度在上三分位數的冠心病風險是下三分位數人群的1.7倍。隨著證據的補充Lp（a）成為除高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統危險因素外與心血管疾病的密切相關的另一項檢測指標。之前的流行病學研究表明，隨著年齡的增加出于生理因素原因TC水平逐漸下降，TC及LDL與冠心病風險的關系逐漸降低。本研究雖未比較老年與中青年人群LDL-C水平的差異，但在老年人群中證實LDL-C仍然是冠心病的獨立危險因素（HR=1.75），同時Lp（a）也是老年冠心病的獨立危險因素（HR=1.7）。

最近一項收集36個前瞻性臨床研究的薈萃分析顯示，Lp（a）增加冠心病、卒中等心腦血管疾病的風險，在校正高血壓、糖尿病、吸煙及TC后，Lp（a）仍然與冠心病風險增加相關[1]。國內一項入組1 011例患者的研究表明，Lp（a）是冠心病獨立危險因素[2]。Lp（a）導致心腦血管疾病的生理病理學機制尚缺乏充足的證據，主要與其沉積血管壁后導致血管內皮功能紊亂以及巨噬細胞的活化，炎癥反應相關[3-4]。對于Lp（a）的研究主要集中在中年人群中，對老年人群的研究較少。在白種人群中的研究表明，Lp（a）的升高增加60歲及以下冠心病患者冠狀動脈血管病變支數，但在60歲以上患者中Lp（a）的升高與之無關[5]。在亞洲日本人群中得到相似的結果[6]。美國的一項前瞻性研究入組3 972例年齡≥65歲的老年人群，中位隨訪7.4年，結果表明，在老年男性中Lp（a）與全因死亡以及心血管死亡相關，而在老年女性中卻沒有相關性[7]。同樣在這個研究中，幾乎所有的入選患者都是白種人。在隨后另一項研究，入組451例冠狀動脈造影證實為冠心病的老年患者，Lp（a）與全因死亡及心血管死亡相關[8]。但是由于Lp（a）水平在不同種族間有較大的差異，因此在中國老年人群中探討Lp（a）與冠心病的相關性非常之有必要。

本研究表明，在老年患者人群中血漿Lp（a）是冠心病的獨立危險因素，這與之前基于白種人群、黑種人群及亞洲的日本人群的研究結果有所不同。而相關研究表明，在中國人群中Lp（a）的升高與冠狀動脈鈣化嚴重程度相關[9]，而在白種人群及黑種人群中發現血漿Lp（a）的升高與冠狀動脈鈣化的嚴重程度無關[10－11]。因此有必要進一步進行老年冠心病患者冠狀動脈病變鈣化程度、Lp（a）基因多態性與冠心病相關性等研究。

我們的研究只比較老年人群Lp（a）水平的變化及與冠心病風險增加、冠狀動脈嚴重程度的關系，但是沒有分析其差異是否會導致病死率的增加。接下來將進一步完善隨訪資料，探討其遠期的影響。

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