掃描式葡萄糖監測系統動態監測的組織液葡萄糖與毛細血管快速血糖的相關性

俞孝芳 張龍 張賽飛 虞榮斌

動態葡萄糖監測技術是糖尿病領域的重要發展之一，目前臨床上基本采用持續監測組織液葡萄糖，要求24h內輸入2～4次毛細血管血糖校正[1]。這種參比血糖的有效輸入受到諸多因素的限制，如在規定時間窗內輸入即時血糖，須避開血糖波動大或探頭受干擾、電流信號低的時刻等[2]。美國雅培公司的掃描式葡萄糖監測系統（flash glucose monitoring，FGM）是國內新獲批上市的全新持續葡萄糖監測系統，由1個圓形傳感器（35mm×5mm）和1個掃描儀組成，其中掃描儀內置有血糖儀和血酮儀的功能。FGM具備以下特征：（1）葡萄糖探頭出廠前校正，不需要輸入參比血糖進行校正；（2）探頭的使用時間可達14d；（3）按需掃描，系統每分鐘檢測組織液葡萄糖，每15min自動記錄，隨時掃描即獲得組織液葡萄糖水平，并利用無線傳輸顯示在屏幕上，還可以下載動態葡萄糖圖譜來反映血糖模式及其波動；（4）顯示葡萄糖變化趨勢，但不報警。以上特點區別于以往的實時葡萄糖監測系統，因此又被命名為“供間歇性觀察的持續葡萄糖監測（CGM）”[3-6]。在國外，FGM是繼Dexcom G5之后第2個被認為可獨立應用于胰島素治療調整的CGM。CGM作為血糖監測手段指導治療，無疑是糖尿病治療史上飛躍性的進步，也意味著對CGM探頭及校正策略的極高要求[7]。相關研究對FGM的準確性進行評估，證實其與毛細血管血糖的相關性良好，不亞于其他實時CGM[8-12]。但在一些研究中，FGM準確性的個體差異較大[13]，血糖變化情境下FGM的表現也各異[10-11]。本院自2017年3月引入FGM并進行臨床觀察，現將其準確性方面的部分數據總結如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3至12月本院收治的36例糖尿病患者為研究對象，均應用FGM。其中男27例，女 9 例；年齡 28～82（55.33±14.47）歲；糖尿病類型：1型8例，2型27例，特殊類型（胰腺炎術后）1例；病程（7.80±7.76）年；實驗室檢查結果：HbA1C（9.46±2.47）%，尿酸（312.06±59.55）μmol/L，TG（1.92±1.09）mmol/L，LDL-C（2.57±0.70）mmol/L，HDL-C（0.93±0.16）mmol/L，TBil（7.89±2.00）μmol/L。排除嚴重感染、過敏、重大臟器疾病、糖尿病酮癥酸中毒等患者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 按常規血糖監測頻率（空腹、餐前、睡前，部分患者監測凌晨2～3點）測定毛細血管快速血糖（CBG），同時采用 FGM 內置血糖儀（CBGF）、強生 One Touch穩豪倍優型血糖儀（CBGL）進行測定。植入探頭第 2～4 天進行 1 次 100g饅頭餐試驗，在 0、0.5、1、2、3h同時測定外周靜脈血（漿）葡萄糖（PBG，使用奧森多全自動干式生化分析儀 vitros 350）、CBGF、CBGL，并在2min內掃描探頭葡萄糖（SG），靜脈血糖測定在0.5h內完成。

1.3 統計學處理 應用SPSS 23.0統計軟件。SG與CBGF、CBGL的相關性分析采用Pearson相關，分別計算絕對差值的均數（MAD）、絕對差值相對數的均數（MARD）及決定系數r2；同時進行Clarke誤差表格分析。與PBG比較，參照ISO15197 2013標準進行CGB的準確性分析[13]；同時計算在 PBG±0.83mmol/L（血糖＜5.6mmol/L）、PBG±15%（血糖≥5.6mmol/L）范圍內的 SG、CBGF、CBGL比例。繪制3種血糖檢測方法的饅頭餐血糖變化圖，以觀察血糖波動特點。

2 結果

2.1 SG與參照血糖的相關性 SG與CBGF的配對數據共481對，總體MAD值為（1.1±0.9）mmol/L，MARD值為10.4%；其中180對數據來自于饅頭餐，SG vs CBGF饅頭餐的MARD值為10.9%。SG與CBGL的配對數據共520對，總體MAD值為（1.2±0.9）mmol/L，MARD值為11.3%；其中180對數據來自于饅頭餐，SG vs CBGL饅頭餐的MARD值為11.2%。以5.6mmol/L為界進行分層分析：SG vs CBGF在血糖≥5.6mmol/L、＜5.6mmol/L時的MARD值分別為10.0%、16.6%；SG vs CBGL在血糖≥5.6mmol/L、＜5.6mmol/L時的 MARD值分別為11.0%、17.9%。見表1。Clarke誤差表格分析：與2套血糖儀測定的CBG的配對分析中，所有SG落在（A+B）區。其中，其中A區比例分別為88.7%（SG vs CBGF）和85.2%（SG vs CBGL），見圖1。

2.2 CGB的準確性分析 與 PBG比較，CBGF的MARD值為5.8%，CBGL的MARD值為5.2%。當血糖≥5.6mmol/L 時，100.0%的 CBGF、94.8%的 CBGL在 PBG±15.0%的范圍內；當血糖＜5.6mmol/L時，87.5%的CBGF、100.0%的CBGL在PBG±0.83mmol/L的范圍內。按該血糖高低進行分層，分別有100.0%、78.5%的SG落在相應范圍內。

2.3 3種血糖檢測方法的饅頭餐血糖變化 3種血糖檢測方法在不同時點的中位血糖值，見圖2。

3 討論

動態葡萄糖監測技術發展至今已有很大的進步[1]，與胰島素泵技術整合實現“閉環化”也取得了初步成果[14－17]。但目前大部分系統仍需血糖校正，且建議在血糖波動較小時檢測CBG作為參比血糖，這就意味著患者并未真正意義上從針刺采血中解放出來，而CBG的準確性將直接影響著動態葡萄糖監測的準確性。可見，CGM的定位仍是CBG檢測的輔助手段[17]。

表1 SG與參照血糖的相關性

圖1 SG與CBGF、CBGL的Clarke誤差表格分析（1mg/dl=18mmol/L）

圖2 3種血糖檢測方法的饅頭餐血糖變化（1mg/dl=18mmol/L）

CGM系統準確性的評估不僅因采用的血糖參照的不同而異，試驗條件及患者教育程度不同也會直接影響結果。FGM以前的CGM系統，還存在參比血糖準確性對其的影響。在實際臨床應用中，體內的組織差異和個體差異是影響SG準確性的主要原因，因此檢驗CGM臨床準確性最終須通過臨床試驗來完成[8-12]。FGM作為繼Dexcom G5之后第2個認證為可獨立應用于胰島素治療調整的CGM，其準確性保障主要得益于穩定的有線酶技術、獨特的出廠前校正技術[18-19]。多數研究比較FGM的SG與CBG（內置血糖儀或其他認證的血糖儀）的MARD值為10%～15%，一致認為在高血糖水平下其準確性表現更佳[10-11]。比較FGM的SG與本中心定期質控的強生One Touch穩豪倍優型血糖儀以及FGM系統內置血糖儀測定的血糖，總體MARD值為11.3%和10.4%，與以往研究結果相似[8-9]；且在高血糖區的結果與其他臨床試驗中對應血糖水平的結果一致性更高[10-11]。在血糖分層分析中，血糖較低時的MARD值為16.6%和17.9%，明顯高于高血糖區的結果。對血糖的后續分析中，FGM的SG低于CBG的現象很明確；在整體血糖較高的小樣本中，這種系統性的偏差可能也會影響分層MARD值的分析。因此，本研究結果提示FGM的準確性受到血糖水平的影響，在低血糖范圍內的SG準確性及其在患者實際應用中的意義需進一步設計臨床試驗進行探索。在Clarke誤差表格分析中，A區比例為88.7%和85.2%，（A＋B）比例為100.0%，較之前研究A區比例為85.1%[8]、85.5%[9]的表現更佳；大部分原因源于血糖譜，同時由于專科護士在醫院內完成血糖監測，也減少了患者自行操作造成的影響。從MARD值和Clarke誤差表格分析來看，似乎與系統自備的血糖儀的相關性更高。這并不說明2種血糖儀的優劣，但是證實了FGM作為患者持續探頭監測、按需血糖試紙監測的可行性。既往研究提示FGM反映血糖水平偏低的現象[5]及餐后血糖波動的表現各異。有研究發現FGM不能很好地反映餐后血糖升高[10]。Aberer等[11]發現SG在反映血糖變化（進餐或運動相關）中的表現可媲美PBG。本研究選擇在探頭穩定性改善的時間（植入后第2～4天）進行饅頭餐試驗，以盡量減少影響探頭準確性的因素，結果發現在饅頭餐后血糖升高過程中，SG低于CBG且升高速度相對緩慢；提示存在SG低估餐后血糖波動水平的可能。

綜上所述，FGM的SG與CBG的相關性良好，探頭監測與其內置血糖儀的長期或按需應用作為不同類型糖尿病患者的監測手段實際可行；但SG可能低估餐后血糖波動水平。本研究也存在一定的不足，如樣本量較小、血糖譜范圍較小，低血糖區的探頭表現觀察不足、未對探頭使用的全程或家庭個人使用環境進行觀察等。

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