以脾梗死為首發癥狀的主動脈夾層1例報道

戴建英

患者男，41歲。因“左腰痛伴雙下肢麻木疼痛2h”于2016年3月31日來我院急診。患者于2h前無明顯誘因出現左腰部疼痛，伴雙下肢疼痛麻木，惡心無嘔吐，無胸悶、氣急、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛。既往體健，否認高血壓、糖尿病史等。查體：脈搏65次/min，呼吸18次/min，血壓256/112mmHg。神志清，精神可，雙肺呼吸音清無聞及啰音，心率65次/min，律不齊；腹平軟，中上腹輕壓痛（+），左腎區叩痛，腰椎無壓痛，雙下肢不腫，四肢活動可。雙腎、輸尿管、膀胱雙側腎血管彩超檢查示未見明顯異常。血常規、血生化未見異常。尿常規隱血（2+）、蛋白（2+）、紅細胞8個/μl。心電圖檢查示：竇性心動過緩。初步診斷：腰痛待查：泌尿系結石？腰椎間盤突出癥？予吸氧心電監護，開博通12.5mg含服，烏拉地爾50mg、硝酸甘油5μg微泵靜脈推注降血壓，丙帕他莫2.0g、杜冷丁100mg止痛對癥治療，患者仍腰痛劇烈，血壓仍較高，下降不明顯。查胸部+腹部增強CT掃描（圖1-3）：主動脈弓降段-兩側髂總動脈夾層。脾臟大部分強化程度減低，考慮脾梗死伴周圍滲出。脾動脈充盈缺損。診斷為：主動脈夾層、脾梗死。轉外院手術治療。

圖1 胸部+腹部增強CT掃描（箭頭指脾臟大部分強化程度減低）

圖2 胸部+腹部增強CT掃描示腹主動脈夾層

圖3 腹部CT示腹主動脈夾層脾動脈充盈缺損

討論主動脈夾層是各種原因造成的主動脈壁內膜撕裂后循環中的血液通過破口進入主動脈壁內，使主動脈壁中層與外膜剝離延伸的一種嚴重心血管急癥。主動脈夾層常見的病因有：高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化、Manfan綜合征等[1]。臨床上主要表現為撕裂樣胸骨區劇痛，伴瀕死感、大汗、煩躁，部分患者可表現為暈厥、休克等癥狀，合并癥多與夾層起始及延伸累及的血管有關，可合并主動脈關閉不全、急性心肌梗死、心臟壓塞、頭暈、失語、偏癱、腹痛、腰痛、血尿等[2]。雖然本病臨床上少見，但是本病是急診“致死性胸痛之一”，如診治不及時，發病24h內病死率達25%，48h內病死率達50%，1周內病死率達60%～70%，甚至高達91%[3]。在臨床上出現劇烈胸痛后、背痛、腹痛、暈厥等患者，臨床醫生要考慮到有主動脈夾層的可能。但是主動脈夾層患者的疼痛與主動脈夾層撕裂的位置有關，可位于胸部、背部或腰部，多伴有頸部、上肢、背腹部或下肢的放射性疼痛或麻木感。約有50%的患者發作時血壓會明顯升高。四肢血壓不對稱，雙上肢血壓相差20mmHg以上，或下肢血壓低于上肢，一側肢體脈搏消失是本病特征性表現。矛盾的休克現象：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷但血壓反而升高，也是本病特點之一。部分患者血壓正常，臨床醫生也往往不會測量四肢血壓。本病臨床表現復雜多樣，無特異性，確診需依靠心臟彩超、主動脈增強CT或MRI、主動脈造影等檢查。心臟彩超受到透聲窗、腸脹氣等因素影響，不能觀察到血管的全貌及超聲科醫生技術水平限制，主動脈增強CT或MRI，主動脈造影等價格昂貴時間長，患者難以配合等不作為常規檢查，給診斷帶來困難，故本病誤診率較高。國內有文獻報道其誤診率為13.6%[4]，誤診前5位為：急性心肌梗死、心絞痛、急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性腦卒中，其他誤診疾病還包括膽石癥、動脈炎動脈血栓形成、結核性胸膜炎、消化系潰瘍、急性心包炎等[5]。臨床上未見主動脈夾層致脾梗死報道。本例患者為中年男性，急性起病，容易誤診為腰椎間盤突出癥或泌尿系結石。但是患者血壓居高不下，降壓效果不明顯，左腰背部疼痛劇烈，疼痛部位與脾梗死部位一致，給予杜冷丁止痛效果不佳，需考慮是否有其他疾病存在。查患者胸部+腹部增強CT掃描明確主動脈夾層、脾梗死的診斷。

主動脈夾層一般起病急驟，無明顯誘因，因撕裂發生的部位范圍程度不同，臨床癥狀體征多樣，臨床表現復雜，急診醫師在考慮常見病、多發病的診斷時給予相應治療后臨床癥狀仍無明顯緩解的患者，應隨時糾正診斷，進一步檢查心臟彩超，主動脈增強CT、MRI、血管造影等，以盡快明確診斷，有利于對患者的治療與預后，減少病死率，減少臨床誤診、誤治，減少醫患糾紛等有積極的意義。

[1]孫玉桂.主動脈夾層診治新認識[J].西部醫學,2013,25(9):1429-1430.

[2]王吉耀,廖二元,黃從新,等.內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:378-381.

[3]高明明,胡大一,麻京豫.主動脈夾層的臨床診斷和治療[J].中國醫刊,2000,35(6):34-36

[4]蘇存華,談夢偉,陸方林,等.268例急性A型主動脈夾層臨床資料分析[J].國際心血管雜志,2013,40(3):189-191.

[5]牛磊,費愛華,吳增斌,等.主動脈夾層誤診為急性心肌梗死一例反思并例文獻復習[J].臨床誤診誤治,2016,29(10):33-36.