辨證通腑法聯合早期滴定腸內營養治療腹腔高壓病人的臨床療效

國內外研究發現多數重癥病人出現胃腸道癥狀,其中約有一半病人存在腹內高壓(IAH)。臨床證據表明重癥病人胃腸功能不全特別是IAH的進展與不良預后密切相關[1]。然而重癥病人常處于鎮靜或昏迷狀態,往往不能及時準確直接表達主觀感受,醫生難以準確判斷早期腸內營養(EEN)時機、方式和劑量,導致病人EEN失敗的比例較高,其發生率高達30%[2-3]。當病人腹部張力明顯增高時才能判定病人出現了IAH,腹腔高壓反過來又降低腸內營養(EN)的耐受性,反復嘔吐增加了吸入性肺炎的發生,反復腹瀉又增加肛周皮膚破潰的風險。如何提高IAH病人EEN的耐受性是臨床亟待解決的問題。近年來有研究表明,IAH/腹腔間隔室綜合征(ACS)的治療中應用中醫中藥,有可能改善預后[4]。加之,EN本身不僅是一種營養支持,同時也是一種治療,尤其對腸功能的早期恢復具有一定意義[5]。故本研究行辨證通腑法聯合早期滴定法實施EN,探討其對腸功能和其他相關臟器功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性研究方法,選取2015年10月至2017年5月江蘇省中醫院ICU收治的40例腹腔高壓病人。入選標準:(1)入組前均取得病人或家屬同意;(2)符合IAH/ACS的診斷標準;(3)符合中醫腹脹滿的診斷標準;(4)年齡≥60歲;(5)均未行開腹手術治療;(6)轉診過來時未接受EN支持;(7)無嚴重代謝性疾病和消化道其他疾病,如放射性腸炎、短腸綜合征等。排除標準:(1)機械性腸梗阻、消化道大出血者;(2)對治療藥物過敏者;(3)瀕臨死亡或復蘇失敗、無法配合或拒絕完成相關檢查;(4)其他原因中途退出試驗或病例不適合行EEN。

1.2 分組 根據入組時的IAP值將40例病人分為IAH組和ACS組,以目前公認的金標準方法即間接法測膀胱壓力作為腹腔內壓力。具體方法為:病人留置導尿管,取平臥位,導尿管末端連接測壓管,選擇腋中線水平為零點,待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱內注入25 mL生理鹽水,在病人呼氣末測出的壓力值即為IAP。IAH定義為:1220 mmHg。將IAH組病人隨機分為B1、B2亞組,每組10例,ACS組病人隨機分A1、A2亞組,每組10例。其中A1、B1亞組為對照組,A2、B2亞組為試驗組。各組病人的年齡、性別、入科時急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)如表1所示。病因組成為:腹腔大手術后、急性腸梗阻、腹部創傷,其它原因(如過度液體復蘇等),各組病因組成差異無統計學意義。本研究符合醫學倫理學標準,并經醫院倫理委員會批準,取得受試者知情同意。

1.3 方法 對照組采取IAH/ACS的常規治療,包括控制原發病、防治感染、胃腸減壓、積極維護器官功能。當氧合指數(PaO2/FiO2)<300 mmHg或呼吸頻率>30次/min時予機械通氣(MV)。尿量<0.5 mL/(kg·h),持續>12 h或肌酐較基礎值升高200%～300%時行連續腎臟替代治療(CRRT)。肛門排氣/排便且腸鳴音存在時予以EN支持治療,存在腹水或腹腔積液時予以腹腔穿刺減壓。試驗組病人在對照組采用的常規治療基礎上再依據中醫辨證進行分組,分為熱毒中阻證、氣滯血瘀證、肺脾氣虛證。(1)熱毒中阻證,治法:消導化積,清熱解毒。方藥:大黃黃連瀉心湯加減;(2)氣滯血瘀證,治法:理氣通腑,活血祛瘀。方藥:血府逐瘀湯加減化裁;(3)肺脾氣虛證,治法:益氣健脾,通腑泄濁。方藥:自擬益氣通腑合劑。通過鼻胃管、鼻腸管或經皮內鏡下胃/空腸造口術等途徑進行中藥湯劑管飼聯合灌腸之法,湯藥由江蘇省中醫院煎藥中心統一煎煮,濃煎200 mL,1劑/d,持續治療7 d,IAP>20 mmHg者于密切監測下小劑量中藥湯劑低速管飼泵入,一般持續治療7 d左右。

1.4 觀察指標 試驗期間,每日同一時間點測量膀胱內壓;抽取血標本檢測瓜氨酸、小腸脂肪酸結合蛋白(iFABP)、中心靜脈壓(CVP)、胱抑素C1(CysC1)水平;統計MV持續時間，平均氣道壓,EN開始、達標時間,ICU住院時間及28 d死亡人數。

2 結果

2.1 一般情況 各亞組間受試者的性別、年齡、APACHEⅡ比較差異均無統計學意義(P> 0.05),有可比性。見表1。

表1 各組一般情況比較(n=10)

2.2 IAP變化 試驗第1天,B1、B2亞組間IAP差異無統計學意義;第4天開始,B1、B2亞組間差異有統計學意義(P<0.05),直至第7天。A1、A2亞組間在第1天差異亦無統計學意義;第3天開始,A1、A2亞組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組IAP變化(n=10,mmHg)

2.3 EN開始、達標時間,MV持續時間及ICU住院時間 B2亞組EN開始、達標時間較B1亞組顯著提前,A2亞組EN開始、達標時間較A1亞組顯著提前,差異均有統計學意義(P<0.05)。B2亞組MV持續時間與ICU住院時間較B1亞組顯著縮短(P<0.05),A2亞組MV持續時間與ICU住院時間與A1亞組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 檢測指標 試驗組的iFABP、CVP、平均氣道壓和CysC1水平均較對照組有所下降,瓜氨酸有所上升,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 各組28 d死亡人數A1、A2、B1、B2亞組死亡人數各為5、4、3、2例。Kaplan-meier分析顯示,4個亞組的28 d病死率差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 各組各種時間比較(n=10,d)

表4 各組檢測指標的比較(n=10)

3 討論

重癥病人常常由于應激反應,胃腸道作為首要犧牲器官,在胃腸功能尚未恢復時,盲目過早的EN有時難以實施,甚至會加重腸道負擔和損傷,因此準確評估腸道使用的安全性顯得尤為重要[6]。許多國家的EN指南推薦實行EEN支持,但臨床實踐中,真正按照指南實施的僅占60%,約有18%的病人無法耐受EN[7],腹腔高壓病人幾乎均無法實施EN,更談不上能量達標。

腹腔高壓的西醫治療方法即使用紅霉素、莫沙必利等，療效并不盡如人意。中醫無腹腔高壓的病名[8],但腹部脹滿不舒、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等癥狀卻為臨床常見表現,其多類似于“痞滿”、“腹脹滿”等癥[9]。病人多因重病、感染、外傷等克伐正氣,致以氣機不暢、熱毒淤積、腑氣不通,脾胃運化功能失司,老年病人正氣衰弱,更易出現氣血生化無源[10]。中醫學認為腸腑氣機宜降而不宜升,宜動而不宜靜。故本研究以“六腑以通為用”理論為指導,以通腑為法,根據不同證型通腑的同時,兼顧消積、化瘀、益氣,采用滴定式以預消化(短肽)配方進行早期營養,以望、聞、問、切收集病人臨床資料,按理法方藥行中醫辨證論治,管飼泵入中藥湯劑,配合灌腸,多途徑給藥,上下同治,以達效用[11]。

本研究中,予以通腑法聯合早期滴定實施EN后第3～4天,與對照組相比,試驗組的IAP均明顯降低,EN開始和達標時間也顯著提前。通腑法可刺激腸蠕動,加強腸腔引流,減輕腸壁水腫,減少毒素的吸收,促進腸動力和功能恢復,使得瓜氨酸水平升高、iFABP水平下降,從源頭上去阻斷多器官功能障礙綜合征(MODS)腸源性感染的環節[12],明顯改善病人升高的氣道壓和CVP,也能降低CysC1水平,從而說明通腑法對病人呼吸、循環和腎臟等多器官功能的改善具有重要意義。試驗組檢測指標的改善,其可能的機制為力學指標、生物指標結合臨床指標的指導下評估EEN時機,通過喂養劑量的滴定法提高了EN實施的安全性、耐受性和有效性,提升了臨床判斷的準確性。

在應用辨證通腑法聯合早期滴定EN的病人中,B2亞組病人縮短了MV時間和ICU住院時間,依據“肺與大腸相表里”理論,IAP的降低促進腸細胞功能早期修復[13],提高了耐受性、安全性和有效性,盡早恢復腸屏障功能,同時IAP的下降減輕腸壁、腹腔液體負荷,通過腹腔引流,減輕全身性免疫炎癥反應和凝血紊亂,從而提高腸內營養達標率;而A2亞組病人未能減少MV時間和住院時間,這可能與過高的IAP造成肺、腎等遠隔臟器功能持久損害有一定關系[15],過低的腹腔灌注壓易致腸道缺血壞死,組織微循環衰竭,難以阻斷全身病理生理過程的進一步惡化。

綜上,中醫特色通腑療法可以減少腸內容物的同時增強胃腸動力,既簡便又有效地降低腹腔高壓;避免西藥胃腸動力藥帶來的嚴重不良反應和手術治療帶來的巨大創傷和局限性。通過中藥通腑法和早期滴定法豐富了EEN如何早期的理念,并提高了可操作性。然而,對于IAH和ACS的病人,該法均未降低28 d病死率,有待后期更大樣本量的臨床研究。

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