腦白質(zhì)病變患者的生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能特征及其影響因素分析

宮 鑫，孫中武，周 農(nóng)

腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)又稱(chēng)腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraiosis，LA)，屬于腦小血管病，以腦室周?chē)鷱浡苑翘禺愋园踪|(zhì)損害為主要表現(xiàn)[1]，可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常、記憶及言語(yǔ)功能異常、尿失禁等[2]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。既往研究[3-4]表明，WML患者存在執(zhí)行功能障礙。但主要采用操作性神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，不能從生態(tài)學(xué)角度反映患者日常生活下是否存在執(zhí)行功能缺陷。成人版本的執(zhí)行功能行為評(píng)定量表(behavior rating inventory of executive function-adult version，BRIEF-A)側(cè)重日常實(shí)際生活方面執(zhí)行功能評(píng)價(jià)，具有較好的生態(tài)學(xué)效度[5]。目前未見(jiàn)WML患者生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能相關(guān)研究報(bào)道。該研究擬探討WML患者生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能特征及其影響因素。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2016年1月～8月在蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診及住院的WML患者43例。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷符合腦白質(zhì)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；② 經(jīng)頭顱MRI的影像學(xué)確診；③ 具有初中及以上文化程度，能夠理解問(wèn)卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腦炎、放射性腦病、一氧化碳中毒、多發(fā)性硬化、腦積水、外傷、腫瘤等所致腦白質(zhì)病變者；② 合并有急性腦梗死、腦出血、阿爾茨海默病、帕金森病等影響認(rèn)知功能的疾病者；③ 有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神心理疾病史者；④ 心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑤ 近30 d內(nèi)服用影響改善認(rèn)知功能的藥物者；⑥ 具有酒精/藥物依賴(lài)史者。同期選取因一過(guò)性頭暈、頭痛在蚌埠市第三人民醫(yī)院門(mén)診就診且顱腦MRI檢查正常者27例作為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同WML患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者行知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1頭顱磁共振檢查結(jié)果 所有入組患者接受美國(guó)GE公司的1.5T超導(dǎo)磁共振檢查，包括T1和T2加權(quán)序列、FLAIR序列，以及彌散加權(quán)成像序列掃描。依據(jù)Smith[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否符合WML；參照Fazekas等級(jí)視覺(jué)評(píng)分方法[7]對(duì)WML患者頭顱MRI進(jìn)行評(píng)估并分組：輕度組(n=14)：Fazekas 1級(jí)：點(diǎn)狀或片狀病灶，且單個(gè)病灶直徑≤9 mm，簇狀病灶<20 mm；中度組(n=15)：Fazekas 2級(jí)：病灶出現(xiàn)融合，但未出現(xiàn)橋狀連接，單個(gè)病灶直徑10～20 mm，簇狀病灶直徑>20 mm；重度組(n=14)：Fazekas 3級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)或片狀融合病灶直徑≥20 mm。根據(jù)WML累及的部位不同將患者分為室周旁白質(zhì)病變(periventricular lesions，PVL)組(n=23)和皮層下深部白質(zhì)病變(deep white matter lesions，DWML)組(n=20)。

1.2.2人口學(xué)及臨床資料收集 利用自行編制的《腦白質(zhì)病變患者基礎(chǔ)資料調(diào)查表》收集患者性別、年齡、受教育年限、疾病史、影像學(xué)檢查結(jié)果等一般資料。

1.2.3測(cè)評(píng)工具 BRIEF-A：用于評(píng)價(jià)WML患者日常生活中實(shí)際的執(zhí)行能力，該量表在我國(guó)人群應(yīng)用中具有較好的信效度[8]。該量表包括75個(gè)條目，由行為管理指數(shù)(behavioral regulation index，BRI)和元認(rèn)知指數(shù)(metacogniton index，MI)兩個(gè)維度組成，BRI包括抑制、轉(zhuǎn)換、感情控制和自我監(jiān)控4個(gè)因子，MI包括任務(wù)啟動(dòng)、工作記憶、計(jì)劃、組織和任務(wù)監(jiān)控5個(gè)因子。每個(gè)條目按1～3分三級(jí)評(píng)分法，將各因子分、各維度分及總分，對(duì)照各年齡段查表?yè)Q算成T-Score分，分值越高提示執(zhí)行功能受損越嚴(yán)重。WML組和對(duì)照組患者的原始評(píng)分均進(jìn)行“不一致率”、“負(fù)性評(píng)價(jià)率”及“低頻率事件率”計(jì)算，對(duì)于不合格問(wèn)卷予以剔除。其他量表：① 簡(jiǎn)易精神量表(mini-mental state examination，MMSE)：包括5個(gè)部分，最高分30分，排除MMSE≤24分病例；② 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD-17項(xiàng))：包括17個(gè)項(xiàng)目，排除HAMD-17>7分病例。

2 結(jié)果與分析

2.1WML組和對(duì)照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的比較WML組和對(duì)照組患者在年齡、性別、受教育年限、吸煙、飲酒、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病和高脂血癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，WML組患者高血壓比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2WML組與對(duì)照組BRIEF量表總分及各因子得分比較WML組BRIEF總分、BRI及其各因子、MI及其各因子得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3不同程度WML患者BRIEF量表各項(xiàng)得分比較不同嚴(yán)重程度WML患者除MI之任務(wù)監(jiān)控因子外BRIEF總分、BRI及其各因子、MI及其各因子得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示程度越重得分越高，見(jiàn)表3。

2.4不同病變部位WML患者BRIEF量表各項(xiàng)得分對(duì)比DWML組患者BRIEF總分、BRI及其各因子、MI及其各因子得分均高于PVL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5BRIEF-A量表各因子得分與WML患者各臨床特征的多元回歸分析分別以WML患者BRIEF-A量表總分、BRI和MI兩個(gè)維度及其所含的9個(gè)因子為因變量，以性別、年齡、受教育水平、病變嚴(yán)重程度、病變部位等臨床特征為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，變量賦值見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，抑制、感情控制、自我監(jiān)控、MI、任務(wù)啟動(dòng)、工作記憶、計(jì)劃、組織、總分與病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性；BRI與受教育水平、病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，而與病變部位呈負(fù)相關(guān)性，見(jiàn)表6。

表1 WML組和對(duì)照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的比較

表2 WML組與對(duì)照組BRIEF-A評(píng)分比較

表3 不同程度WML組BRIEF-A評(píng)分比較

與輕度組比較：*P<0.05，與中度組比較：#P<0.05

表4 不同病變部位WML組的BRIEF-A評(píng)分比較

表5 變量賦值

表6 BRIEF-A量表各因子得分與WML患者各臨床特征的多元線性回歸分析

3 討論

既往有關(guān)WML與認(rèn)知功能相關(guān)性研究[9-11]表明WML可導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知功能損害，認(rèn)知損害的特點(diǎn)主要表現(xiàn)執(zhí)行功能障礙，但采用的評(píng)定工具均為操作性神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，不能反映患者日常生活中實(shí)際的執(zhí)行能力。BRIEF-A是近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于反映受試者日常生活中實(shí)際執(zhí)行水平的執(zhí)行能力的評(píng)估量表，克服了實(shí)驗(yàn)室任務(wù)檢測(cè)的“操作性”，已在癲癇、顱腦損傷、精神分裂癥等多種疾病中應(yīng)用[12]。本研究采用BRIEF-A量表對(duì)WML患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示W(wǎng)ML患者生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能在各個(gè)層面全面受損，且損害程度與WML病情嚴(yán)重程度一致。

有關(guān)WML患者執(zhí)行功能損害的原因尚不明確，可能與年齡、高血壓等關(guān)系密切[13]，其中WML病變部位與執(zhí)行功能的相關(guān)性研究結(jié)果報(bào)道不一，可能與各研究采用的方法和樣本量不同有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，DWML組患者BRIEF總分、BRI及其各因子、MI及其各因子得分均高于PVL組，說(shuō)明WML患者皮層下深部白質(zhì)病變對(duì)患者執(zhí)行能力影響更大，提示W(wǎng)ML患者執(zhí)行能力與病變部位有關(guān)，與Amaral et al[15]研究結(jié)果一致。

本研究采用多元線性回歸分析結(jié)果顯示：BRIEF-A量表BRI和MI兩個(gè)維度及其所屬因子評(píng)分與WML患者病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，提示W(wǎng)ML患者病變嚴(yán)重程度與患者生態(tài)學(xué)執(zhí)行能力廣泛損害密切相關(guān)。

廣泛的腦白質(zhì)病變，小血管損傷，導(dǎo)致的額葉局部腦血流量減低、腦血管內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障破壞，出現(xiàn)前額葉皮質(zhì)環(huán)路破壞，神經(jīng)元缺失、神經(jīng)元活動(dòng)異常，鄰近神經(jīng)元間突觸連續(xù)性中斷和連接強(qiáng)度減弱，從而使患者執(zhí)行和記憶功能受損，并對(duì)關(guān)注相關(guān)信息以及轉(zhuǎn)移注意力到其他相關(guān)信息的能力、設(shè)計(jì)任務(wù)和子任務(wù)、檢查和編碼工作記憶內(nèi)容有潛在影響。WML病變?cè)絿?yán)重預(yù)示著神經(jīng)細(xì)胞丟失愈多、脫髓鞘變化及膠質(zhì)增生愈嚴(yán)重[16]，從而加重了患者認(rèn)知功能異常。本研究還發(fā)現(xiàn)受教育水平和病變部位亦與BRI得分相關(guān)，分析原因可能為：受教育程度越高的人智能儲(chǔ)備較大，在一定程度上可代償病變對(duì)智能的損傷[17]；皮層下深部腦白質(zhì)病變對(duì)認(rèn)知功能影響較室周旁腦白質(zhì)病變明顯，尤其是在視空間及執(zhí)行能力[18]。

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