“組團式”援疆促進醫療質量持續改進的實踐與探索*

徐祥貴，張振海，米力努爾·艾尼瓦，趙沛，，鄧波，劉濟生，姜東，季輝，關永健，丁強，，陳彥，

(1.克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院，新疆阿圖什市 845350； 2.南京醫科大學第一附屬醫院，南京市 210029；3.江蘇省對口支援克州前方指揮部，新疆阿圖什市845350)

2017年十九大報告提出了實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，健全現代醫院管理制度的衛生事業發展目標。現代醫院管理制度建設的重點是落實各項醫療質量安全核心制度，建立院、科兩級責任制，嚴格執行院感管理、醫療質量公示制度，對重點科室、重點區域、重點環節加強管理，推進醫院的科學化、精細化管理[1]。國內外的醫院也都在研究現代醫院管理方法,并創新性地將其他行業的先進管理理念和方法運用到醫療質量管理中[2]。現代醫院管理制度的建立，是醫院提升內涵建設的關鍵手段。

江蘇“組團式”醫療援疆2016年開始援助新疆克州人民醫院，通過選派醫院管理人才，完善醫院管理制度，落實院、科兩級責任制，建立醫療質量考核和反饋機制等方式，對提升克州人民醫院的醫療質量和安全管理進行了積極的探索和實踐，為克州人民醫院建立現代醫院管理體系積累了一定經驗。

1 江蘇省衛生人才“組團式”援疆支援克州人民醫院概況

克州地區祖國西北邊疆，克州人民醫院是當地唯一一所地州級綜合醫院。在江蘇援疆的支持下，醫院通過了三級甲等醫院復審，但長期以來形成的經驗式管理方式依然普遍存在。2016年開始，江蘇省委組織部、江蘇省衛生計生委安排了八家省屬三級甲等醫院，開展衛生人才“組團式”援疆工作。以實現克州人民醫院科學化、精細化管理為目標，按照現代醫院管理建設要求，推進醫療質量安全管理體系和信息化建設，進一步優化就診流程、提升醫療質量、提高工作效率。

2 江蘇衛生人才“組團式”援疆提升克州人民醫院醫療質量與安全管理的方法

2.1 完善醫院管理人才隊伍建設

醫院的存在和進步既依賴于儀器設備、醫療水平和服務質量，也依賴于醫院的管理水平[3]。完善的醫院管理可以給醫院帶來效益，所以做好醫院管理人才的培養，對在深化醫藥衛生體制改革背景下醫院發展戰略實施具有深遠的影響。

2017年江蘇“組團式”醫療援疆突出發揮“一把手”作用。任命組團醫療援疆領隊擔任克州人民醫院院長，援疆醫療人才擔任醫務部、科教部、門診部和各科室負責人，以援疆干部人才為主體高質量抓好醫院管理，帶動醫院各項工作進入正軌。

中層管理干部是醫院落實醫院管理要求，實現醫院發展目標的中堅力量[4]。為加強學科建設，促進醫療、教學、科研工作的發展，建立科學民主的中層管理崗位考核聘任機制。2017江蘇“組團式”醫療援疆參考內地大型公立醫院人才模式，以考核聘任和公開競聘相結合的方式，對全院各臨床、醫技科室和行政職能科室的中層管理崗位進行人員選聘。考核及聘任臨床、醫技科室主任和副主任87名，護士長48名，并對17個職能部位管理崗位進行了公開競聘。醫院對科主任、護士長、職能部門科主任等管理崗位實行聘任制，聘期3年，進行中期考核和任期考核，對考核不合格的，不予續聘。建立富有生機與活力、有利于優秀人才脫穎而出的選人用人機制。

由江蘇省醫院協會牽頭，在克州人民醫院成立了“江蘇-克州醫院管理人才培訓基地”，組織了江蘇醫院管理專家，在克州舉辦醫療質量安全管理培訓班，并選派了多個批次的克州醫院管理學員前往江蘇進修培訓。建立了一支在援疆專家指導下，涵蓋醫院臨床、醫技、職能部門的本地醫院管理人才隊伍。

2.2 建立覆蓋全院臨床、醫技科室的質量考核體系，實行院、科兩級責任制

科學實施醫院綜合目標管理責任制，重視對臨床醫技科室的績效考核，對提高醫院各科室醫務人員的工作積極性，增強服務能力，提升醫院社會公信力具有重要意義[5]。在江蘇“組團式”醫療援疆專家的指導下，克州人民醫院以18項醫療質量安全管理核心制度為重點，結合三級綜合醫院評審實施細則持續改進要求，建立了覆蓋醫院臨床、醫技科室的質量考核體系(見表1)。

堅持績效優先，兼顧公平的原則，對各科室進行每月考核打分，作為科室績效考核的依據。醫療質量與安全管理作為科室質量評價的重要組成部分，占全院考核總分的35%，醫療質量安全管理檢查的結果，直接與科室的績效掛鉤。

實行院、科兩級責任制，科主任作為第一責任人,對科室的質量安全管理負責。科室績效管理實施二次分配，先期選擇內科、外科、醫技科室各4個科室進行試點，由科室質量安全管理小組根據公平、公正的原則對本科室的績效工資進行考核分配，賦予科室管理權限。

表1 克州人民醫院醫療質量考核評分體系

2017年度經江蘇“組團式”醫療援疆幫扶，醫院各臨床科室在規范科室質量安全管理工作上都有一定提升。2017年度醫療質量考核平均得分32.1分(總分35.0分)，得分率91.71%；與2016年度平均得分28.3分相比，提升13.43%。參與醫療質量考核各部門的分值分布如圖1所示，各部門2016—2017年考核給分情況如圖2所示。

圖1 醫療質量考核各部門分值分布情況

圖2 2016—2017年克州人民醫院質量考核各部門打分情況對比

2.3 建立醫療質量安全管理定期反饋匯報機制

醫療質量安全管理的重點在于依靠反饋和持續的督導檢查，改進醫療行為，實現過程控制和精準控制[6]。江蘇“組團式”醫療援疆指導每日進行醫療交班，每周召開院長業務查房，每月召開科主任例會，每季度安排醫療質量安全管理委員會會議。對科室動態，醫療質量指標、核心制度執行、科室質量安全管理小組工作等內容總結反饋和持續改進。

2.4 加強醫院重點專科的內涵建設

學科建設是醫院保證醫療質量，為患者提供優質服務的基礎。2017年江蘇“組團式”醫療援疆8家省屬醫院每家負責克州人民醫院1～2個科室，全面建立 “院包科”對口幫扶關系，并在提升醫療服務能力、提高科研教育水平、加快人才培養，明確用3年時間，將承包科室全部建成自治州級重點專科，將心血管內科、普外科建成自治區區級重點專科。安排后方醫院專家開展送學克州、教學查房、病例討論、手術帶教等活動90多次，開展遠程會診100多例。

借助組團援疆重點項目推動科室建設。通過“潤心計劃”的開展，支持克州人民醫院心血管科、心胸外科建設，并帶動醫院急救重癥醫學中心、新生兒科、超聲科等相關科室心臟疾病篩查和術后監護技術提升。“院士工作站”的建設，為醫院康復中心、血液中心的發展提供保障。實施“健康中國”戰略目標，建設醫院健康管理中心。落實中醫民族醫藥發展目標，建設柯爾克孜民族醫學科，柯爾克孜民族醫藥展覽館，柯醫診室等。

2.5 利用醫院信息化，實現環節質量控制

隨著醫院信息管理系統的完善，信息技術在醫療質量管理中應用也更加廣泛。克州人民醫院原有的信息系統開始建設于2010年，目前已經很難適應臨床診療和質量管理的需要。2017年，江蘇“組團式”醫療援疆結合克州人民醫院現狀，對醫院信息管理系統進行全面更新換代。

信息系統的建設為醫院醫療質量和安全管理提供了新的方法。信息系統建設方便了數據收集，應用于每日院長醫療交班，實時查詢各科室醫療運行情況。實現了質量管理的功能，包括危急值管理，病歷的雷同性分析、環節時效質控的終末評分，臨床路徑和單病種的質量控制等。醫院信息管理系統的改造更新，為醫院逐步實現精細化管理提供了保障，讓患者從入院到出院的整個環節都能夠得到同質、規范、標準的診療服務。

2.6 開展疾病診斷相關分組質量評價理念推廣

疾病診斷相關分組(DRGs)是醫保付費改革和醫院質量評價的趨勢，對醫院未來發展具有重要影響。2017年6月，新疆克拉瑪依市被確定為試行《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》的三個城市之一。江蘇“組團式”醫療援疆也積極布局，保證克州人民醫院跟上改革步伐。

2.6.1 學習編碼知識。安排病案科人員學習ICD-10疾病編碼和ICD-9手術操作編碼，并對臨床醫師進行培訓。

2.6.2 加強病案首頁填寫管理。病案首頁數據的完整性、準確性以及病案原始數據內涵質量的嚴謹性對 DRGs 的分組十分關鍵[7]。醫院根據2016年《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)的通知》要求，重點對病案首頁的基本項目、主要診斷和主要手術操作的選擇等內容，針對臨床醫師開展培訓，并加強對病案首頁填寫的管理，為疾病診斷相關分組(DRGs)的開展做好準備。

2.6.3 DRGs管理平臺指標體系中將死亡率分為四個級別：低風險死亡率、中低風險死亡率、中高風險死亡率、高風險死亡率。低風險患者死亡原因很多為臨床過程差錯所致，是一個能較敏感反映醫療質量的指標。醫院質控科工作人員每月對全院的死亡病歷進行檢查，要求科室對死亡患者組織病例討論，并提交質控科備案。同時，重點關注非危重患者死亡的病例，并經篩選后組織全院各科室專家深度討論，進行死亡病例評估，發現存在的問題，提高醫療服務的安全性，減少低風險患者的死亡。

3 討論

衛生人才“組團式”援疆是國家進一步促進新疆特別是南疆地區醫療衛生事業發展,改進援疆醫療人才選派方式，是在新疆地區實現十九大提出的衛生事業發展目標，落實健康扶貧任務、建設健康新疆的重要舉措[8]。江蘇省實施“組團式”醫療援疆，注重提升醫療技術水平和醫院管理水平并重，并將醫療質量安全管理做為在克州人民醫院建立現代醫院管理制度的重點，列入“一把手”工程。江蘇“組團式”援疆以建設和培養人才隊伍為基礎，以規范制度流程建設、開展質量考核反饋為抓手，以加強重點專科內涵建設為重點，以醫院信息化建設和DRGs質量評價理念推廣為醫院發展布局，建立了克州人民醫院醫療質量安全管理體系。在后續援疆的過程中，還需要結合國家深化醫藥衛生體制改革重點任務,將這些管理手段不斷深化,推進醫院的科學化、精細化管理，不斷提升克州人民醫院的醫療服務能力和管理水平，提升群眾的滿意度，為邊疆地區的衛生事業發展和現代醫院管理制度建立做出貢獻。

[1] 國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[J].中國衛生法制,2017,25(5):64.

[2] 李剛,唐錦輝,廖家智,等.基于系統論、控制論、信息論的醫療質量管理應用[J].中華醫院管理雜志,2016,32(2):126-129.

[3] 洪銀蕊,葉梅,曾志.綜合醫院管理人才培養存在的問題與對策[J].現代醫院,2017,17(9):1296-1298.

[4] 劉雁,王寧利,魏紅,等.新形勢下公立醫院臨床科室中層干部選拔任用工作的實踐與思考[J].中國醫院,2016,20(9):47-49.

[5] 王艷.芻議醫院綜合目標管理責任制的實施[J].中國衛生標準管理,2016,(22):14-15.

[6] 謝子秋,唐錦輝,夏海鵬,等.借助信息化實現醫療質量與安全精準化考核[J].中國衛生質量管理,2015(6):9-11.

[7] 肖曉蘭,韋艷靈.病案信息對DRGs發展的影響[J].中國病案,2016,17(12):6-8，42.

[8] 梁楓.醫療人才“組團式”援疆模式的探索與建議[N].中國人口報,2018-01-19(3).