積極老齡化背景下的農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障*

宗蘇秋，王海漪，王志中

(山西醫(yī)科大學管理學院，太原市 030001)

黨的十八大報告明確提出，要積極應對我國人口老齡化問題，大力發(fā)展老齡服務事業(yè)和產(chǎn)業(yè)。2016年5月，習近平總書記在中共中央政治局舉行的第三十二次集體學習中，強調(diào)我國人口老齡化的形勢和對策時，提出要堅持應對人口老齡化與促進經(jīng)濟社會發(fā)展相結(jié)合，堅持滿足老年人需求與解決人口老齡化問題相結(jié)合，努力挖掘在國家發(fā)展中人口老齡化帶來的活力和機遇，努力滿足老年人日益增長的物質(zhì)文化需求，推動我國老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展[1]。這一論斷正是與世界衛(wèi)生組織于2002年確立的全球應對老齡化問題的基本策略“積極老齡化”相吻合。

1 農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障存在的問題

簡單理解，農(nóng)村空巢老人就是生活在農(nóng)村空巢家庭中的60歲以上的老年人。 2014年出版的我國第一部老齡事業(yè)發(fā)展藍皮書《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》中的數(shù)據(jù)表明，2012年我國老年人口數(shù)量達到1.94億，老齡化水平達到14.3%[2]。同年國務院印發(fā)了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中指出，目前農(nóng)村空巢老人數(shù)量已近5 000萬[3]，而農(nóng)村養(yǎng)老服務仍存在著醫(yī)療服務落后、醫(yī)務工作人員短缺、缺乏生活照料和精神慰藉、失能無靠等突出問題，農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問題日益嚴峻。他們一邊忍受著與子女空間距離分隔所帶來的親情孤獨，一邊承擔著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與照顧孫輩的重任，在這樣的身體與精神的雙重壓力下，隨著年齡的增長和身體的衰老，老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)成為他們的迫切需求。

醫(yī)療保障是用以保障全民健康權的一整套機制，是通過多個項目的實施來實現(xiàn)居民的醫(yī)療需求可及性，用于保障和促進人民健康的制度體系，其中包括基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度和商業(yè)健康險等三個項目。其中基本醫(yī)療保險用以保障一般群體基本醫(yī)療需求，醫(yī)療救助則是用來為低收入及弱勢人群提供基本醫(yī)療幫助，而商業(yè)健康險滿足不同人群多樣化的醫(yī)療保險需求[4]。筆者圍繞基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度來分析農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障存在的問題。

1.1 基層基本醫(yī)療服務能力不足

1.1.1 基層醫(yī)療技術人員嚴重不足,年齡結(jié)構不合理。以山西省D縣為例，截至2016年12月底，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)455張，人員編制數(shù)771人，在編在職人員438人，其中衛(wèi)生技術人員316人。全縣千人口病床數(shù)2.08張，千人口醫(yī)生數(shù)1.59個，千人口注冊護士數(shù)0.72個。具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的人數(shù)為650人，其中具有鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)資格的為359人。在崗人數(shù)為329人，其中年齡分段情況是30歲以下46人、31～40歲81人、41～50歲119人、51～59歲57人，60歲以上26人。通過這些數(shù)據(jù)我們可以看到基層醫(yī)療技術人員的短缺以及年齡層次的不合理，尤其是偏遠農(nóng)村，一個村子甚至一個鄉(xiāng)村醫(yī)生都沒有。而對于空巢老人來說，本身年老身體行動不便，兒女又都不在身邊，看病成了大難題。再者鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，精力有限，偏遠農(nóng)村交通又不便，能提供上門看病的能力也在逐年下降。

1.1.2 基層專業(yè)醫(yī)療技術人員學歷層次偏低。現(xiàn)有的基層醫(yī)療技術人員學歷偏低，且大多數(shù)沒有受過正規(guī)醫(yī)療訓練，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)來自早前的赤腳醫(yī)生，能展開的診療和提供的服務十分有限。以山西省D縣為例，全縣377個村，只有282個衛(wèi)生所，偏遠地區(qū)甚至23個衛(wèi)生所服務118個村。在現(xiàn)有的329名醫(yī)療服務人員中，本科及以上學歷的僅有2名，專科學歷的為10名，中專或相當于中專學歷的為132名，全部有學歷者加起來才占到醫(yī)務人員總?cè)藬?shù)的43.8%，而無學歷者185名，占到總?cè)藬?shù)的56.2%。

1.2 農(nóng)村基本醫(yī)療保險保障力度不夠

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)從2003年起在全國部分縣(市)試點。到2009年，我國作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位[5]，到2010年基本實現(xiàn)覆蓋全國農(nóng)村居民，2017年各地陸續(xù)將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。但是隨著基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，農(nóng)民總體報銷比例偏低、報銷目錄范圍過窄、手續(xù)繁瑣等問題依然存在(見表1)。

表1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策問題調(diào)查(N=90)

1.3 農(nóng)村醫(yī)療救助政策宣傳不到位

在山西省D縣和F縣偏遠農(nóng)村調(diào)研的過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助政策合并健康教育宣傳工作一直在做，資料也很齊全，例如《國家基本公共衛(wèi)生服務知識》《農(nóng)村常見突發(fā)事件自救與急救常識》《農(nóng)村居民健康生活方式》《惠農(nóng)醫(yī)療衛(wèi)生政策》等，但是僅限于文字方面的各種宣傳資料手冊，而且字體偏小。在我們課題組深入山西省X市D縣和F縣的調(diào)查過程中，走訪了83位農(nóng)村空巢老人，且文化程度普遍不高(見表2)。礙于年齡大、視力不好、文化程度不高等因素，這樣的宣傳方式的效果堪憂，尤其是對于現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策(見表3)。

表2 農(nóng)村空巢老人年齡及文化程度狀況

表3 農(nóng)村空巢老人醫(yī)療政策知曉度

2 積極老齡化的內(nèi)涵

積極老齡化是一個內(nèi)涵十分豐富的理念，是老年人按照自己的需求、愿望和能力參與社會、經(jīng)濟、文化、精神以及公民事務的過程，是為了提高生活質(zhì)量而獲得健康、參與和保障的最佳機會的過程[6]。其導向可總結(jié)為以下幾個方面。

2.1 積極老齡化注重促進老年健康

健康是一個不斷發(fā)展的概念，最早僅關注生理健康。1966年聯(lián)合國發(fā)布《經(jīng)濟、社會和文化權利國際公約》，其中提出“人人有權享有能達到的最高體質(zhì)和心理健康的標準”，由此健康概念將心理健康納入其中[7]。不少老人尤其是農(nóng)村空巢老人面臨著生理、心理等多重疾病的困擾，如何在精準醫(yī)療保障中體現(xiàn)生理、心理健康雙重保障是一個函待解決的現(xiàn)實問題。開展廣泛的健康教育，促使老年人養(yǎng)成良好的生活習慣。比如，增加老年人衛(wèi)生保健、疾病防治方面的知識培訓，提高老年人身體鍛煉的主動性，還要注重良好心態(tài)的養(yǎng)成和保持，擯棄不良的生活習慣等。

2.2 積極老齡化關注老年人的社會參與

這是一種戰(zhàn)略，把老年人看成是社會的有利資源而非負擔，充分調(diào)動老年人的積極性，發(fā)揮老年人的經(jīng)驗優(yōu)勢和各種潛能[8]，真正實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所為。同時強調(diào)老年人應該以積極的生命態(tài)度投入生活，更加注重自身身心健康，更加注重人格尊嚴，更加注重自我提升和自我實現(xiàn)。人人都將會是老齡社會的主體，都應當以積極的生活心態(tài)面對老齡。

2.3 積極老齡化要求加強老年人的社會保障

發(fā)展完善農(nóng)村老年社會保障體系和老齡政策制度體系及其配套銜接，加強農(nóng)村地區(qū)老齡工作體制機制建設，進一步營造人人敬老、養(yǎng)老、助老的良好社會氛圍，保障農(nóng)村空巢老人合法權益，維護社會和諧穩(wěn)定。建立完善的養(yǎng)老和醫(yī)療保障體系，切實提高老年醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，尤其是在各種基礎設施、人才力量薄弱的農(nóng)村地區(qū)。

總而言之，積極老齡化所倡導的是能夠確保所有人在老齡化過程中不斷提升生活質(zhì)量，充分發(fā)揮個體潛力，按照應有的自己的需求、權利、能力等參與社會活動，并在此過程中得到充分的各類保障和保護。老年人如此，每個還沒有進入老年或者正在逐漸邁入老年的人也是如此，都應當以積極的心態(tài)面對老齡化，既要有“老吾老以及人之老”的寬廣胸懷，也要有“未雨綢繆”的身心準備，為終將到來的老年生活做好儲備，為自己也為他人盡一份責任[9]。

3 以積極老齡化理念推進農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障策略建議

新實施的《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》中明確提出，要保障每一位貧困人口都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力防止因病致貧、因病返貧。農(nóng)村空巢老人面臨著經(jīng)濟供養(yǎng)、健康保健、生活照料、精神撫慰等諸多共性的難題，“養(yǎng)兒防老”“土地養(yǎng)老”一貫是農(nóng)村老人晚年生活保障的兩道防線。然而，隨著家庭養(yǎng)老功能的不斷弱化，不少老人的生存環(huán)境令人擔憂。而“土地養(yǎng)老”的第二道防線，也隨著城市化進程的不斷加快，農(nóng)民對土地收入的依賴性逐步降低，青壯年向城市的大規(guī)模流動成為必然。許多“空巢老人”無論是出于生活所迫，還是出于對土地的眷戀，不得不繼續(xù)承擔著耕種土地的重任，甚至還要幫子女照看小孩。

借鑒積極老齡化理念政策，嘗試提出以下我國農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障的策略。

3.1 精準識別農(nóng)村空巢老人健康狀況,建立與其家屬無障礙溝通渠道

(1)對農(nóng)村空巢老人健康狀況的掌握要有一定的精細度，統(tǒng)計指標除了最基本的老年人基本人口學資料、家庭聯(lián)系人、慢性或其他身體疾病狀況等情況外，還應該包括老人的心理疾病狀況、生活方式、興趣愛好與特長、日常照料生活能力等，從而對每個空巢老人的狀況有全面的了解，以便于對其進行進一步的幫助和保障。同時把這些身體狀況及時反饋給老人，并對他下一步身體保持與治療提出合理建議，并及時跟蹤回訪，讓老人加強自身健康管理。

(2)建立起與農(nóng)村空巢老人家人或親屬的無障礙溝通渠道。對于農(nóng)村空巢老人來說，最需要的還是來自家人親屬的問候和撫慰，填補子女“缺位”的空虛，這樣對老人的健康也是很大的促進作用。于是多渠道建立空巢老人與家人或親屬的溝通必不可少，做好督促作用，并且要定期把老人的健康、生活等狀況如實向其家人反饋，以引起他們的重視和關愛。對于那些不負責任的子女甚至可以采取約束機制或者強制措施，例如如果不按時跟老人或者指定負責人聯(lián)系，就取消其在村里的某些評比項目參與權利等等。

3.2 營造氣氛鼓勵老人參與到治理自身健康的事業(yè)中，轉(zhuǎn)換醫(yī)療救助政策宣傳模式

農(nóng)村空巢老人這個群體有其特殊性，可根據(jù)季節(jié)、家庭狀況和文化程度、老人的生活習性等因素，開展多種形式的醫(yī)療救助政策和健康教育活動，把現(xiàn)有的資源充分利用起來。例如開通村委會健康廣播電臺，尤其是農(nóng)閑時候，每天定時推送醫(yī)療衛(wèi)生政策解讀、防治身體心理疾病、合理膳食、控煙限酒等倡導健康生活方式節(jié)目。還可以將政策解讀和健康教育與村里文化活動結(jié)合起來，把政策解讀和健康教育也融入文化下鄉(xiāng)、文化扶貧內(nèi)容中去，寓教于樂。通過有效的制度措施進行各種適時方式的政策宣傳和教育，促使農(nóng)村空巢老人盡可能參與到自身健康治理之中，逐漸養(yǎng)成良好的生活習慣和鍛煉身體習慣，最大程度降低慢性病的患病率。在日本，增進國民健康是政府的一項重要工作，目前正在推進“健康日本21”全民健康促進計劃，現(xiàn)階段基本目標是要在10年內(nèi)盡量延長國民的“健康壽命”，所謂健康壽命就是自己能獨立健康生活的壽命。2002年制定的《健康促進法》更是把公民參與自身健康保障作為每個公民應盡的義務，這些都值得我們借鑒學習[7]。

3.3 多方聯(lián)動，整合完善農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障資源，發(fā)揮制度協(xié)同作用

(1)政府和社會都應該參與到農(nóng)村空巢老人健康促進的事業(yè)中來，在政策、資金、人員配備、場地提供等方面多些激勵和支持。把這種對于農(nóng)村空巢老人健康的促進作為我們現(xiàn)行精準扶貧事業(yè)的一個重點工作來進行，尤其是在全國衛(wèi)生與健康大會召開之后，開展這項工作更是勢在必行。

(2)在對農(nóng)村空巢老人健康狀況精準識別后，多方聯(lián)動，加強醫(yī)療保障和醫(yī)療救助政策的銜接，通過財政補貼使其參加醫(yī)療保險，通過政策傾斜增加其對醫(yī)療救助、臨時救助的可獲得性。

(3)廣泛引進社會力量參與到農(nóng)村空巢老人健康促進的工作中來，通過政府購買服務等方式將文化宣傳、社會工作介入、心理防治輔導等內(nèi)容充實進來，拓寬促進途徑。

(4)通過管理、醫(yī)療和護理等專家長期駐點幫扶和基層醫(yī)務人員綜合培養(yǎng)相結(jié)合的方式，快速壯大醫(yī)療服務人員隊伍，提升農(nóng)村衛(wèi)生室管理能力、醫(yī)療技術和服務水平。建立完善駐點幫扶專家的考核機制和測評機制，使專家能真正在基層發(fā)光發(fā)力。繼續(xù)推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務一體化，使城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務資源落戶農(nóng)村。

[1] 呂紅娟.中國共產(chǎn)黨人依靠學習走到今天，也必然要依靠學習走向未來：黨的十八大以來中央政治局集體學習回顧[J].中國黨政干部論壇，2017(3)：8-19.

[2] 唐健，曾敏.人口老齡化背景下四川農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障問題文獻研究[J].醫(yī)學與法學，2014(5)：44-46.

[3] 朱巍巍，我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展史上的重要里程碑：國務院出臺《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》[J].中國民政，2013(10)：4-10.

[4] 王虎峰.醫(yī)療保障[M].北京：中國人民大學出版社，2011(4)：56-66.

[5] 張思鋒，雍嵐，王立劍.社會保障制度演進規(guī)律及其在中國的體現(xiàn)[J].西安交通大學學報(社會科學版)，2012，32(4)：69-74.

[6] 宋衛(wèi)芳.積極老齡化面臨的問題及其實施途徑[J].人民論壇，2016(4):132-134.

[7] 王三秀.積極老齡化與健康貧困老人精準醫(yī)療保障[J].中國醫(yī)療保險，2016(2)：17-19.

[8] 陳英華，康維波.供給側(cè)結(jié)構性改革視域下城市養(yǎng)老的困境及對策探討[J].社科縱橫，2017，32(6):26-31.

[9] 張林江，健康·參與·保障：積極老齡化的基本支柱[N].中國社會報，2015(5):18.