基于綜合評估模型的分級診療實踐效果評估*
——以西安市雁塔區醫聯體為例

劉慶，胡書孝，儲婷，孫妙，耿明菲

(1.西安交通大學第一附屬醫院，西安市 710061； 2.西安交通大學公共政策與管理學院，西安市 710049； 3.西北婦女兒童醫院，西安市 710061)

隨著我國新一輪醫藥衛生體制改革的不斷深入，建立并完善分級診療模式，被視作是緩解群眾“看病難、看病貴”的治本之策。建立分級診療模式就是要建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度和城市醫院與基層醫療機構分工協作的醫療服務體系，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫新格局，促進醫療資源的高效利用[1]。全國各地先后開始了分級診療制度的實踐和探索，其中醫療聯合體是被廣泛采取的一種模式，簡稱醫聯體。醫聯體是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，成立協作聯盟或組建醫療集團，在區域范圍內實現醫療資源共享、醫療信息互聯、醫療服務同質，使居民就近享受優質服務[2]。醫療聯合體是貫徹國家醫改精神、推進醫療資源縱向整合，完善分級診療模式的一項重要舉措[3]。

目前，我國分級診療政策的推進經過了初期的探索和試點階段，進入到現階段的全面推進階段，因此對分級診療實施效果進行階段性評估，以發現實施過程中存在的問題并不斷改進和完善顯得尤為重要。本文以西安市雁塔區醫聯體為例，基于綜合評估模型和專家咨詢法建立評估指標，對該醫聯體運行兩年多來的效果進行評估，總結存在問題，并提出改進對策，以推動分級診療持續運行。

1 數據來源與方法

1.1 數據來源

數據主要來源于兩部分：(1)采用自行設計的調查表對雁塔區醫聯體1家三級醫院、4家二級醫院和12家社區衛生服務中心的醫療運行數據(包括開放床位數、出院人數、手術人次、門診人次、平均住院日等)進行統計收集。(2)采用自行設計的調查問卷和電話回訪獲取居民就診情況和對分級診療認知度、滿意度等方面的一手數據。

1.2 研究方法

本文選用綜合評估模型來進行效果評價，綜合評估模型要求把政策的前期準備、落實、取得的成果三個階段都納入評估范圍，對于評價分級診療政策階段性效果相對比較適用。本文的研究方法包括綜合評估模型、專家咨詢法以及定性與定量分析相結合的方法。首先建立分級診療綜合評估模型，然后通過專家咨詢確定評估指標，最后對收集到的數據資料進行定性與定量分析，從而獲得評估結果。

2 分級診療實踐效果評估

2.1 評估模型建立

本文運用綜合評估模型，將創建西安市雁塔區醫療聯合體前期準備(投入)、落實(轉化)、取得成果(產出)三個階段納入評估范圍(詳見圖1)。前期準備(投入)階段：根據雁塔區轄區內醫療需求特點和現有醫療資源的現狀，按照分級診療的要求，研究論證并提出城市醫聯體的構建、分級診療的制度框架和相關配套政策；落實(轉化)階段：西安市雁塔區醫聯體的分級診療實踐；取得成果(產出)階段：分析總結西安市雁塔區創建城市區域醫療聯合體的改革模式和成功方法，對建立的醫聯體以及分級診療制度的運行效果進行評估和評價，提出完善建議。

2.2 評估指標確定

基于綜合評估模型，本文將評估指標分為定性指標和定量指標兩大類。前期準備階段和落實階段的實施效果進行定性評估，對取得的結果結合收集到的數據進行定量評估，其中定量評估又包括硬指標評估和軟指標評估[4]。對于具體評估指標的確定，本文主要運用專家咨詢法進行篩選，共進行兩輪專家咨詢。

2.2.1 專家基本情況。本研究共選取了30位專家參與咨詢，30位專家的基本情況詳見表1。

2.2.2 專家權威程度系數。專家的權威性關系到測量指標的科學性和適用性，因此需要對參與咨詢的專家的權威程度進行分析。專家的權威程度一般由兩個因素決定，一個是專家對咨詢問題的熟悉程度，另一個是專家對方案做出判斷的依據。計算公式如下：

(1)

其中Cr表示專家權威程度系數，Ca表示判斷系數，Cs表示熟悉程度系數。判斷系數賦值一般與四個方面有關：依據主觀感受分別賦值0.1、0.1、0.1；依據國內外 同行了解分別賦值0.1、0.1、0.1；依據理論分析分別賦值0.3、0.2、0.1；依據實際工作經驗賦值0.5、0.4、0.3。熟悉程度系數由大到小賦值為0、0.25、0.75、1.00。

專家權威程度系數的值為0～1，專家權威系數越大，說明專家越權威，專業程度更高。本文中參與調查的專家權威系數平均數為0.78。有研究顯示，≥0.70是一項比較好的專家咨詢。由此可見參與本研究的專家權威程度較高，可信度較高。

2.2.3 專家協調程度。專家的協調程度表示專家的意見是否趨于一致，用肯德爾和諧系數(the Kendall Coefficient of Concordance)表示，值為0～1，值越大，表明專家的意見一致性程度越高。本文中兩輪專家咨詢的肯德爾和諧系數見表2，可見第二輪的系數明顯比第一輪好，專家意見趨于一致。

2.2.4 專家咨詢結果。通過研究相關理論、文獻和政策文件，制定了《醫療機構分級診療工作評估指標專家咨詢表》，專家對各個指標的重要性進行評價，分為非常重要、比較重要、一般重要、比較不重要和非常不重要，分別賦值5、4、3、2、1分?？偨Y兩輪專家咨詢結果和修改意見，把本文分級診療實施效果評估指標確定為定性評估指標和定量評估指標兩部分，并根據專家的權威程度和職稱確定了每個指標的權重(詳見表3和表4)。

2.3 評估結果

2.3.1 西安市雁塔區醫聯體運行現狀。2015年4月20日，西安市雁塔區醫聯體成立，包括1家三級甲等醫院、雁塔區轄區內的4所二級醫療機構和12家社區衛生服務中心，服務約120萬常住人口。醫聯體成員單位以“合作、共贏、創新、發展”為理念，以技術、服務為紐帶，通過創新體制機制，實現醫聯體內各級醫療機構之間的功能整合。

圖1 分級診療實踐效果綜合評估模型

項目分類人數構成比(%)職稱 正高1653.3 副高1240.0 中級26.7職務 衛生行政管理者13.3 院級領導2376.7 科主任413.3 其他26.7職業 行政管理人員26.7 醫生2376.7 護士26.7 其他310.0對咨詢內容的熟悉程度 非常熟悉516.7 較熟悉1860.0 熟悉620.0 較不熟悉13.3 不熟悉00

表2 肯德爾和諧系數

表3 分級診療實踐效果定性評估指標

表4 分級診療實踐效果定量評估指標

為推進醫聯體工作的順利運行，醫聯體成立理事會作為管理機構，各級醫療機構均成立分級診療辦公室，并建立了一整套以醫聯體章程、協議、規范為基礎的制度體系與運行機制。包括院際間的協同交流機制和雙向轉診機制；成立下沉專家團隊、知名專家社區工作室，持續落實優質醫療資源下沉；建立區域協同救治體系，開通專病救治綠色通道；每月安排專家到社區開展健康宣教活動，提高社區居民健康意識，引導居民科學合理就醫；對基層醫務人員開展同質化培訓、加強全科醫師培養，不斷提升基層醫療機構“守門人”能力；充分利用信息化手段，依托慢病管理平臺推進家庭醫生團隊簽約工作，實現對慢性病患者的分層管理與共管共治。

2.3.2 西安市雁塔區醫聯體實踐效果評估。評估主要為定性評估結果和定量評估結果。

(1)定性評估結果：由醫聯體牽頭醫院聯合雁塔區衛生計生局組織相關專家通過現場查閱資料的形式進行現場評估。查閱內容包括雁塔區醫聯體各級醫療機構推進分級診療工作建立的組織體系、制度文件、工作流程、宣傳展示、會議記錄、總結與匯報材料等資料，結果顯示醫聯體內的各級醫療機構均按要求建立了組織機構及制度流程、在醫聯體內實現雙向轉診、加強分級診療政策宣傳、做好社區居民的健康宣教等工作，二級及以上醫療機構落實優質醫療資源下沉、加強基層醫療機構培訓，三級醫院還完成區域協同救治體系的構建及醫聯體信息化建設工作。醫聯體各級醫療機構通過理事會的形式統籌管理，醫療機構之間建立良好的分工協作機制、聯絡對接機制，保證了雁塔區分級診療工作的順利開展。

(2) 定量評估結果：包括硬性和軟性評估結果兩方面。

①硬性評估結果。根據硬性評估指標，對收集到的二手數據進行統計分析，發現三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心在醫聯體運行期間各項指標都有所變化，具體數值詳見表5、6和表7。

表5 三級醫院分級診療實踐硬性指標評估結果(以牽頭三級醫院為例)

表6 二級醫院分級診療實踐硬性指標評估結果(以其中一家二級醫院為例)

由此可見，醫聯體建立運行以來，各成員單位積極配合、共同促進分級診療工作的有序開展。2016年，三級醫院、二級醫院門診人次數和住院人次數較2015年有不同程度的增長，究其原因可能是醫聯體的覆蓋范圍僅僅涉及雁塔區，而醫聯體的牽頭醫院的輻射范圍為西北五省，目前分級診療政策推行中對三級醫院的診療人數還沒有產生較為明顯的影響；三級醫院和二級醫院積極接收基層醫院轉診患者，落實優質醫療資源下沉，通過專家坐診巡診、查房及業務指導、接收下級醫院進修、培訓等方式幫助基層醫療機構改善服務能力，提高技術水平，與2015年相比，2016年接收上轉人次數、下轉人次數、接收基層進修和培訓次數均有大幅增長；社區衛生服務中心選派醫務人員參加上級醫院進修、培訓，配合下沉專家開展接診工作，逐步引導民眾合理就醫，就診人次數有所增長，上轉人次和轉診率也有一定提升，開展的健康宣教次數也有顯著的增長。

表7 社區衛生服務中心分級診療實踐硬性指標評估結果(以其中一家社區衛生服務中心為例)

②軟性評估結果。筆者分別于2015年5月和2017年4月對雁塔區醫聯體進行了調研，調研的形式包括座談訪談、問卷和電話回訪。主要對患者、醫務人員和普通居民的認知度和滿意度進行了調查，2017年調查基層醫療機構醫務人員106人、患者208人，二級醫院醫務人員133人，患者218人，三級醫院醫務人員110人，患者351人。調查結果顯示：

患者，二、三級醫院患者對分級診療的了解程度為64.4%，基層醫院患者對分級診療的了解程度為83.3%，52.5%的基層患者對雙向轉診有所了解；89.7%的患者認為所患疾病基本能夠在這家社區衛生服務中心得到有效醫治，并且66.7%的患者都對社區衛生服務中心醫生的醫療技術感到滿意，在2015年的調查中，患者對社區醫院醫生的滿意度僅為40.5%；此外，51.3%患者都與社區衛生服務中心簽訂了家庭醫生團隊服務協議，在簽訂了服務協議的患者中，87.6%的患者都表示對簽約的家庭醫生團隊服務感到滿意；87.9%的患者表示對社區開展的健康宣教感到滿意。

醫務人員，在對分級診療認知度方面，醫聯體內二、三級醫院有95.0%的醫務人員知道分級診療，71.5%的醫務人員了解雙向轉診，80.4%的醫務人員對本院雙向轉診的執行表示滿意，在2015年的調查中，79.7%的醫務人員對轉診效果感到滿意；基層醫院中97.2%的醫務人員對分級診療有所了解，96.3%的醫務人員知道雙向轉診，在2015年的調查中，82.1%的醫務人員知道雙向轉診。83.0%的醫務人員對醫聯體雙向轉診的效果感到滿意，在2015年的調查中，81.9%的醫務人員對實施雙向轉診的效果感到滿意。

普通居民，對普通城鎮居民的調查結果發現居民對分級診療的認知度為89.0%，在就醫傾向的調查中，選擇社區衛生服務中心的居民占86.5%。

由此可見，醫聯體運行以來，居民的就醫理念已經發生轉變，對社區衛生服務中心的診療水平信任度有所提升。醫聯體內各級醫療機構的醫務人員對分級診療政策的認知度方面都很高，其中基層醫務人員的認知度比二、三級醫院醫務人員的認知度要高。

3 討論

本文基于綜合評估模型，在專家咨詢的基礎上確定了分級診療實施效果的定性和定量評估指標，并以西安市雁塔區醫聯體為例對評估指標進行了實際應用。評估結果顯示：西安市雁塔區醫聯體城市分級診療試點項目運行兩年多時間已經初顯成效，各級醫療機構能夠履行職責、積極配合、有序推進各項工作，階段性效果值得肯定。

由于運行時間短以及相關配套政策的滯后，仍然存在一些問題。首先，社區醫務人員缺編的現象比較普遍。目前這種二級以上專家下沉社區坐診巡診的做法在一定程度上補充了社區人員匱乏的問題，但是并不是長久之策，在給社區進行“輸血”的同時更應該注重“造血”，社區醫務人員應在上級專家的帶動下快速成長起來，社區與上級醫院保持積極的聯動關系，社區醫生到上級醫院進修學習，上級醫院專家根據基層需求定期對社區進行培訓指導。第二，欠缺相應的考核與激勵機制。一方面，由于缺乏有效的激勵機制，很難吸引到有能力的醫療衛生人員扎根基層，使得基層醫療機構專業技術人員比例不足，缺乏學科帶頭人。另一方面，雁塔區大部分社區的財務模式是收支兩條線，缺乏激勵機制，社區無法對收入進行按勞分配，導致社區醫務人員工作積極性不高，有利于分級診療工作的開展。第三，配套政策。醫保方面轉診差異化報銷比例的拉大可以作為經濟杠桿對居民合理有序就醫起到一定的引導作用，但是目前醫聯體內的配套政策尚未落地，不能在政策層面引導居民理性就醫，職工醫保、居民醫保和新農合等醫保制度在醫聯體內缺乏政策執行的連續性。第四，藥品供應。社區藥品目錄主要以基本藥品目錄為準，社區與大醫院的藥品目錄存在較大的差距，給居民在社區就診帶來不便。社區用藥有30%的自主權，但是主要用于搶救藥品。而且受藥品“三統一”的影響，部分藥品比藥店的價格要高，對引導群眾到社區看病就醫產生障礙。上述這些問題屬于政策機制方面的問題，需要以政府主導的原則逐步解決[5]。

在醫聯體工作的推進上，要加強醫聯體成員單位的分工協作、上下聯動，建立功能整合機制，強化優質醫療資源下沉與基層培訓，充分發揮信息化在資源整合中的作用，優化轉診流程，扎實做好為轉診患者優先服務的便利，最大限度地方便群眾就醫，形成政府、醫院和患者多方共贏的良好局面。

[1] 苗興朝，孟慶遠.分級診療急需解決五大難題[J].中國衛生， 2014(9)：108-109.

[2] 李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛生經濟研究， 2015(3)：18-20.

[3] 王瓊，孫雪，黃宵.公立醫院“醫療聯合體”改革探析[J].醫學與哲學，2014(8)：57-60.

[4] 王瑞祥.政策評估的理論、模型與方法[J].預測，2003(3)：9-10.

[5] 黃培，易利華.基于分級診療的區域醫聯體實踐與思考[J].中國衛生質量管理， 2015，22(4):102-104.