某三甲醫院加強手術分級管理的持續改進研究

閻妍

(天津市兒童醫院醫務科，天津市 300134)

醫療質量是醫院生存和發展之本，手術管理則是醫療質量管理的重要內容之一，手術分級授權管理又是強調手術資質、手術安全的重要管理制度，是將醫療技術準入和人員資質轉入相結合的醫療管理手段[1]。國家衛生計生委及天津市衛生計生委先后制定并印發了《醫療技術臨床應用管理辦法》《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》《天津市醫療機構手術分級管理規范》，明確要求各醫療機構應當對醫療技術進行準入、分級管理，并制定嚴格的分級授權、考核制度。為此，天津市兒童醫院結合醫院實際，以醫療質量改進及監督指導為重點，加強環節質量控制，推行手術分級管理。為進一步探究該院實施手術分級管理持續改進的效果，筆者選取了2014年7月至2015年6月實施手術分級管理改進前的手術相關質量數據指標及2015年7月至2017年6月實施手術分級管理改進后的相同質量數據指標作為研究對象，對比實施改進前后的各項數據指標的變化情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年7月至2015年6月實施手術分級管理改進前的住院手術病例相關質量數據指標作為對照組，選取2015年7月至2017年6月實施手術分級管理改進后的相同質量數據指標作為觀察組進行研究。

1.2 方法

采用回顧性調查方式，自行設計《術后10日內死亡率統計表》《非計劃再次手術統計表》《醫療糾紛統計表》《I類切口手術預防使用抗菌藥物評價表》等手術相關質量指標統計表，提取數據并逐一錄入數據庫，計算手術量、術后10日內死亡率、非計劃再次手術率、醫療糾紛發生率、I類切口手術抗菌藥物預防使用率等，對比手術分級管理改進前后上述各項指標的變化情況。

1.3 改進措施

1.3.1 建立院科兩級手術分級管理機構。成立以院長為組長，主管醫療的副院長為副組長，醫務科及相關職能科室科長為質控組負責人，部分手術科室科主任為專家的醫療質量管理委員會，監督管理手術醫師資質準入制度的執行，協調制定手術分類及手術醫師資質準入標準，定期考核手術科室的執行情況。各手術科室成立以科主任為組長的科室手術醫師資質分級評定小組，負責對本科室手術醫師進行能力評價。

1.3.2 制定手術分級目錄。該院原手術分級目錄是在原衛生部《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》及原天津市衛生局《天津市醫療機構手術分級管理規范》的基礎上修訂的，2016年天津市衛生計生委下發了《關于進一步做好手術分級管理工作的通知》(津衛醫政[2016]144號)，重新制定了《天津市手術分級目錄》。參照此標準，該院醫務科將涉及兒科專業的手術分級目錄分解下發至各手術科室，并組織各手術科室科主任進行討論，結合各科實際開展手術情況進行細化，初步擬定各科室手術分級目錄。隨后召開醫療質量管理委員會，對初步擬定的手術分級目錄進行審核，最終形成適用于該院的手術分級目錄。

1.3.3 建立健全手術醫師管理檔案。制定《天津市兒童醫院手術分級管理規范》《天津市兒童醫院手術醫師資格準入與分級授權管理制度》。為全院每位手術醫師建立了《手術醫師管理檔案》，檔案中包含手術醫師資格準入申請表、手術醫師級別晉升審核表、手術醫師定期能力評價與再授權表，詳細記錄了醫師工作年限、專業技術職稱、既往開展的手術名稱及數量，操作能力以及授予的手術級別等。

1.3.4 完善手術審批及風險評估制度。制定手術審批制度，一、二級手術需由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》；三級手術需由副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》；四級手術必須由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。根據手術級別、手術者的操作技能、手術團隊的合作能力等，制定醫院手術風險評估報告。對于開展重大的新手術以及探索性的科研手術項目，需經醫院醫療質量管理委員會論證，并經醫院醫學倫理委員會評審后方能開展。

1.3.5 實施動態化監管。

(1)資格準入：手術醫師必須經過申請、資質審核、醫療質量管理委員會批準、醫務科授權后，才能獲得相應級別的手術權限；新取得執業醫師證的手術醫師需主持手術時，醫師應根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況提出申請，填寫《手術醫師資格準入申請表》；預申請晉升高一級別手術權限的醫師可在當年晉升后提出申請，并填寫《手術醫師級別晉升審核表》；各科室主任根據醫師的申請，組織科室手術醫師資質評定小組成員進行討論，認定后經醫務科審核，報醫院醫療質量管理委員會討論后授予相應的手術級別。

(2)指標監測：將手術分級管理與醫療質量管理相結合，建立信息化與人為監管雙重的精細化管理模式。醫務科設專人利用信息系統科學統計手術醫師的相關信息，對手術醫師的工作量、適應癥把握、手術效果等指標實施監測，做到信息真實、有效，同時不定期到手術室查看是否有越級手術的現象，為定期評價與再授權提供依據。

(3)定期評價與再授權：醫院醫療質量管理委員會每年對手術醫師進行能力評價及再授權管理，責成醫務科具體負責，定期和不定期考核手術科室的執行情況。每年年末各手術科室醫師均需填寫《手術醫師定期能力評價與再授權表》，科室手術醫師資質評定小組根據評價標準對手術醫師技術水平及能力進行評定，包括工作量、適應癥把握、手術操作規范等，評價結果提交醫務科審核。醫務科根據各科室上報的評定結果結合相關評價指標進行復評，同時組織召開醫療質量管理委員會，經醫療質量管理委員會復核認定后，再次對各級別手術醫師授予相應的手術權限，考評結果均納入醫師年度考核。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用例數和百分比表示、采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術量對比

實施手術分級管理改進后，觀察組二、三、四級手術量較對照組逐年增長，見表1。

2.2 術后10日內死亡率、非計劃再次手術率、醫療糾紛發生率對比

觀察組術后10日內死亡率、非計劃再次手術率、醫療糾紛發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 I類切口手術抗菌藥物預防使用率及使用時程(24小時內)合格率對比

觀察組I類切口手術抗菌藥物預防使用率逐年降低，使用時程(24小時內)合格率逐年提高。差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

研究結果顯示，二、三、四級手術量逐年增加，其中二級手術增加6.06%和6.46%，三級手術增加12.78%和18.14%，四級手術增加31.50%和38.47%。由此可見，實施手術分級管理，最大限度發揮了科室主任的管理能動性，加大了對本科室人員醫療行為的督導力度，杜絕了手術醫師越級開展手術的現象。同時激發了手術人員的積極性，充分調動了手術者的特長，使手術者的業務能力穩步提升，進而增加了手術范圍和業務量[2]。

表1 手術分級管理改進前后各級手術量對比(例)

表2 對照組與觀察組術后10日內死亡率、非計劃再次手術率、醫療糾紛發生率對比[例(%)]

注：*P<0.05。

表3 對照組與觀察組I類切口手術抗菌藥物預防使用率及使用時程(24小時內)合格率對比[例(%)]

注：*P<0.05。

手術后10日內死亡率、非計劃再次手術率、醫療糾紛發生率是監測醫療質量與安全的有效指標，嚴格落實手術分級管理制度，嚴審手術醫師資質準入，杜絕越級手術，對于保障手術質量，降低術后10日內死亡率、非計劃再次手術率、醫療糾紛發生率有著重要意義[3]。研究結果顯示，術后10日內死亡率降低50.00%和60.00%，非計劃再次手術率降低22.22%和34.29%，醫療糾紛發生率降低55.56%和50.00%。同時，通過制定I類切口手術預防使用抗菌藥物評價指標及檢查標準，將抗菌藥物合理使用指標量化后納入手術醫師考核，有效提高了圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性。事實說明，實施手術分級管理，醫療缺陷、醫療糾紛得到了有效控制，醫療服務質量明顯提高。

綜上所述，實施手術分級管理，明確各級醫師的手術權限，是確保手術質量和患者安全的重要措施[4]，對降低手術風險、防范醫療糾紛、提高醫療質量起到了保障作用。通過建立科學有效的動態管理平臺，不斷持續改進，手術相關質量指標逐漸趨于科學合理，手術者在實現了自身的醫療水平的同時，也創建了科室、醫院的良好口碑。

今后的工作方向是將手術分級管理更加精細化，進一步把握手術資質的準入門檻，提高準入質量，并依托信息化手段，將手術級別的整體授權逐步轉變成按照具體的手術項目進行逐項授權的方式，明確每位醫師可開展的手術項目，在系統中使手術醫師資質和手術名稱逐一對應[5]，實現真正的信息化管控，促進手術分級管理工作的可持續發展，保證醫療安全。

[1] 馬曉,王婷,李曉北.北京市屬醫院手術分級管理現狀調查與分析[J].中國醫院管理,2017,37(9):39-41.

[2] 史樹銀,唐獻江,吳芳,等.手術分級授權動態管理工作的實踐[J].中國醫院,2015,19(6):29-30.

[3] 狄杰斌,戚麗娜.某綜合醫院非計劃再次手術原因分析及對策[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2015,9(2):145-148.

[4] 王曉穎,羅奕.某院手術分級管理的回顧性分析[J].中國病案,2015,16 (10):46-48.

[5] 馬曉,王婷,李曉北.某大型三甲醫院手術分級管理制度的實踐與思考[J].中國醫院,2017,21(4):47-49.