“Hospital to Home”模式對鼻咽癌患者生活質量及再住院率的影響

劉海英，肖大江，陳玉娟，樊兵，易利華

(無錫市第二人民醫院，江蘇省無錫市 214002)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我國高發腫瘤之一，首選放射治療。放療后常見并發癥有張口困難、聽力障礙、頸部纖維病變、口干、齲齒、顱神經損傷等[1]，且患者5年生存率只有50%～60%[2]。近年來，醫療界對鼻咽癌患者生存質量高度重視，將維持患者健康功能，減少并發癥，降低再住院率作為治療目標?！癏ospital to Home”模式是為出院患者開展的一種延伸服務模式，無錫市第二人民醫院(以下簡稱“醫院”)將該模式應用于鼻咽癌根治性放療患者治療康復全過程，患者生存質量顯著提高、再住院率明顯降低?，F將具體做法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院2015年2月至2017年1月鼻咽癌根治性放療患者200例，其中2015年2月至2016年1月的100例患者為對照組，男72例，女28例，年齡18～70歲，平均年齡51.1歲；2016年2月至2017年1月的100例患者為觀察組，男68例，女32例，年齡19～72歲，平均年齡54.2歲。入組標準：(1)首次行鼻咽癌根治性放療的患者；(2)明確診斷并同意參加本項研究； (3)無語言溝通障礙。排除標準：(1)有精神疾病及認知障礙患者；(2)語言溝通障礙患者；(3)頭頸部接受過其他手術患者；(4)依從性差的患者。兩組患者年齡、性別、放射治療方法及劑量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者出院時均給予常規藥物治療、生活質量評分、口頭和書面出院指導。觀察組在以上措施落實基礎上輔以實施 “Hospital to Home”服務，通過組建鼻咽癌多學科團隊開展出院延伸服務。團隊成員由?？漆t生、護士、康復治療師、營養師、藥劑師等組成，在常規出院指導的基礎上，“Hospital to Home”開展的服務內容包括：(1)為患者制定出院健康教育計劃。患者出院前由主管醫生、護士共同評估確定患者出院后健康教育需求。(2)個性化、路徑化健康教育實施?；颊叱鲈横t囑下達后，醫院客服專職人員深入病房對患者進行再次評估，根據評估結果為患者建立出院回訪檔案，制訂個性化、路徑化健康教育計劃并落實。在患者出院后7d內客服回訪人員完成第一次電話回訪及指導，了解患者出院后的不適主訴、服藥、門齒間距、家庭支持、飲食及睡眠等情況，進行電話指導，并將患者情況如實記錄在患者回訪檔案中，根據出院回訪評估結果再次完善修訂健康教育計劃，確定多學科延伸服務團隊居家回訪時間及回訪目的。(3)開展多學科居家隨訪干預。多學科延伸服務團隊，由?？漆t生、護士、康復治療師、營養師、藥劑師組成。醫生負責并發癥的觀察、判定；藥劑師負責用藥干預，評估用藥的效果及不良反應，及時與醫生聯系，必要時調整治療方案；護士做好患者病情評估，了解患者家庭支持系統的狀態及患者心理狀況，根據評估結果對患者實施健康教育與心理干預，鼓勵患者說出自己的憂慮，減少對疾病的恐懼；康復治療師評估并記錄患者門齒間距及頸肌活動情況，指導患者進行張口及頸部肌肉訓練，發放康復訓練手冊，鼓勵家屬參與到患者功能鍛煉中，提高功能鍛煉的依從性；營養師通過NRS(數字評分法)評分表評估患者營養狀況，制定個性化的營養干預方案，改善營養、促進機體的康復及愈合，確?；颊弑３至己玫捏w力及功能狀態。(4)監督落實效果。出院客服專職人員定期電話隨訪和復診過程中，詢問患者居家情況及行為表現，及時判斷患者對健康指導內容是否執行并掌握。積極聽取患者及家屬對回訪服務的意見與建議反饋，持續改進延伸服務內涵，提升服務質量。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預后的效果。由客戶服務專職人員對患者出院后進行定期的隨訪跟蹤，詳細記錄患者放療后并發癥發生率、生活質量評分、再住院率等三方面。

1.3.1 比較兩組患者放療后張口困難、頸部運動受限和副鼻竇炎、中耳炎、鼻出血等并發癥發生率。(1)張口困難并發癥，根據下頜骨LENT SOMA評價標準[3]判斷患者張口困難的嚴重程度；(2)頸部運動受限并發癥，患者左右、上下轉頸角度與出院時比較，受限程度有無加重為判斷指標；(3)副鼻竇炎、中耳炎、鼻出血并發癥，與出院時比較，有無出現副鼻竇炎、中耳炎、鼻出血并發癥為判斷標準。

1.3.2 采用生活質量量表(QOL)[4]評價兩組患者的生活質量。該表分4個因子，共35題，內容包括：焦慮因子 (感到陣發性心慌、手腳發麻或發抖、無故發脾氣、做噩夢等)7題；抑郁因子(思想不集中、責備自己、缺乏治療疾病的信心、感到孤獨等)8題；日常生活因子(穿衣、排便、飲食、洗澡、上樓、娛樂等) 13題；社會活動因子(與朋友交流、對新聞時事的關心與興趣、樂意幫助病人、父母職責履行等)7題；每題采用4級打分，1分為最好，4分為最差。評分越高，顯示患者的生活質量越低。共發放200份問卷，回收200份，有效回收率100%。

1.3.3 患者再住院率。比較兩組患者出院后1個月、3個月、1年的再住院率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率(%)、頻數表示，采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 比較兩組患者出院后1年內并發癥發生率

觀察組出院后1年張口困難、頸部運動受限、副鼻竇炎、中耳炎、鼻出血等并發癥發生率均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者生活質量評分比較

觀察組患者的生活質量QOL(日常生活因子、社會活動因子、抑郁因子、焦慮因子)評分均明顯低于對照組，差異有顯著性(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者再住院率比較

出院1個月兩組患者再住院率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院3個月和1年內觀察組患者的再住院率均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)，具體見表3。

3 討論

3.1 “Hospital to Home”模式對鼻咽癌患者并發癥防治的影響

鼻咽癌由于其解剖學和病理學特點，加之根治性放療劑量大、時間長，放療后1年內出現張口困難、頸部痙攣、副鼻竇炎等常見并發癥比率達72.89%[5]。據醫院出院回訪中心對患者出院電話回訪統計，有62.26%患者對放療后并發癥防治認識不足，認為放療已結束，不再會有并發癥出現而忽視出院后張口、頸肌康復訓練。因此，出院后對患者實施長期持續性張口、頸肌康復訓練非常重要?！癏ospital to Home”模式是一種從醫院到家的延續性服務模式，通過每周一次的電話回訪與多學科團隊居家隨訪指導相結合，對鼻咽癌患者實施生理、心理、營養、康復、用藥全過程的指導。通過示范性操作提高患者的依從性及自我護理技能，使并發癥發生率有效降低[6]。該模式的實施不但有效彌補了出院時倉促健康指導的不足，面對面施教也進一步改善醫患關系，出院患者滿意度由2015年的90.13%提高至98.78%。

表1 兩組鼻咽癌患者出院后1年內并發癥發生率比較

表2 兩組鼻咽癌患者生活質量評分比較分)

表3 兩組患者再住院率比較(N=100，例)

3.2 “Hospital to Home”服務模式對鼻咽癌患者生活質量的影響

現代醫學目的不僅是治療疾病，還包括對患者身體、心理和社會自我生活質量的重塑?！癏ospital to Home”服務模式關注患者身心全面康復，通過電話與居家隨訪將健康教育從醫院延伸到家庭，本研究中觀察組患者出院后生活質量(日常生活因子、社會活動因子、抑郁因子、焦慮因子)與對照組比較，差異均有顯著性(P<0.05)，說明“Hospital to Home”模式能讓患者獲得較多的疾病知識，減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，以更積極的心態處理問題?；颊咄ㄟ^與居家服務醫務人員的溝通交流實現自我減壓，從而正確應對處理疾病并進行自我管理，患者生活質量得到有效改善[7]，有效保證了患者院外家庭康復護理效果。

3.3 “Hospital to Home”服務模式對鼻咽癌患者再住院率的影響

“Hospital to Home”模式將住院護理延伸到出院后的居家治療與康復過程中，是醫院為順應醫學發展、醫療體制改革的創新性服務模式，該模式旨在幫助患者完善自我管理效能，提高自我防病意識[8]。表3顯示了患者出院后1個月、3個月、1年再住院率情況比較，1月內兩組患者再住院率無顯著差異(P>0.05)；患者出院后3個月、1年兩組再住院率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示實施“Hospital to Home”延伸服務時間越長患者獲益則越多。該模式通過居家回訪及時發現患者病情變化并及時處理，防止了病情加重和并發癥發生；其次在回訪時還能及時督促患者服藥，強化疾病防治知識，有效疏導患者心理問題，使患者適應社會、融入社會的能力提高，患者再住院率明顯降低[9]。

3.4 “Hospital to Home”服務模式重塑杰出醫院服務文化

目前國內大多數醫院開展出院患者電話隨訪，均由患者住院科室的臨床護士完成。臨床護士每天要負責8～10個在院患者的臨床護理工作，繁忙的臨床工作使回訪工作不及時，回訪流于形式，內容簡單[9]；且對不同疾病、心理狀態、活動能力、家庭背景的患者均采用一致性電話回訪模式，使患者出院后得不到全程、個性化康復管理、用藥、心理指導、管道維護及并發癥防治的干預，使再住院率增加[10]。針對上述問題，醫院借鑒業務流程改造理論，于2016年2月在省內率先推出了 “Hospital to Home”服務模式。醫院成立客戶服務中心，在全院范圍內公開選拔服務優、技術優、溝通能力強的全科護士作為專職客服回訪人員候選人，人員入選后要進行服務規范、溝通能力、專業技能等知識培訓與考核，考核通過人員方能上崗執業。醫院還組建了康復、心理、營養、傷口護理、管道維護等多學科?？品請F隊，并健全完善了績效考核機制，鼓勵與促進醫護人員打破傳統思維模式，變“等候服務”為“主動服務”，以顧客需求為導向，落實優質醫療和護理。

[1] 蔣困粱.現代腫瘤放射治療學[M].上海：上?？茖W技術出版社， 2013：461.

[2] Lee AW，Sze WM，Au JS，et a1.Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era：the Hong Kong experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2015，61(4)：1107-1116.

[3] 申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014：75-76.

[4] 韓葉芬，鐘美容，黃麗歡，等.社區護理干預提高緩解期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的研究[J].中國實用護理雜志，2012，24(11)：10-11.

[5] 張惠蘭，陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津：天津科學技術出版社,2013： 43.

[6] 張仕碧，楊青，江慶華，等.團體健康教育在鼻咽癌患者放療后出院指導中的應用[J].中華現代護理雜志，2015，19(4)：416-418.

[7] 陳佩娟，劉美，何蓮，等.鼻咽癌患者放療后自我管理效能感水平現狀及其相關因素分析[J].廣東醫學，2015，37(16)：2473-2476.

[8] 戴暉，閏海春，閆麗雪，等.醫院到家庭護理模式對慢性心力衰竭患者用藥依從性及再住院率的影響[J].中華現代護理雜志，2013，19(30)：3747-3749.

[9] 陳曦，畢越英，陳海花.連續護理的國內外研究現狀及展望[J].中華護理雜志，2010，47(8)：758-760.

[10]曾利婭，秦銀波.院外護理指導對老年慢性心力衰竭患者的影響[J].中國現代醫生，2010，48(10)：55-57.