運用“全程無縫化”SBAR溝通模式提升CCU危重患者安全管理

胡雪萍，易利華，任玉嬌

(南京醫科大學附屬無錫第二人民醫院，江蘇省無錫市 214002)

冠心病監護病房(CCU)的監護對象為心律失常、經皮冠狀動脈介入術后、心肌梗死及主動脈夾層等相關心臟病重癥患者，能對患者進行集中監護，對保證患者生命安全具有重要意義，故CCU護理工作具有重要意義，責任重大[1]。但現代醫療中，醫護、護護溝通障礙是心內科患者發生不良事件的主要原因。因此，SBAR溝通模式，即Situation(現狀)、Background(背景)、Assissment(評估)、Recommendation(建議)標準溝通模式，已廣泛用于各個醫療領域，并被證明可以有效提高醫護、護護溝通效率，降低心內科患者危險事件的發生[2]。本研究筆者根據心內科CCU專科危重患者監測及交接重點，對SBAR交接模式進一步改良，也是基于SBAR溝通基礎上的完善與再創新，即“全程無縫化”SBAR溝通模式，并探討其對CCU病區危重患者不良事件發生率的影響以及護士觀察病情質量情況和醫護使用滿意度等，均取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年10月在無錫市第二人民醫院(以下簡稱我院)CCU病房接受診治的248例患者作為研究對象，根據隨機數表法分為常規組、個體化組，各124例。常規組中男68例，女56例，年齡45～80歲，平均(61.2±12.4)歲；疾病類型：45例急性心肌梗死，28例不穩定型心絞痛，29例心律失常，13例急性心力衰竭，4例心肌炎，5例其他。個體化組中男71例，女53例，年齡43～80歲，平均(61.2±12.4)歲；疾病類型：48例急性心肌梗死，26例不穩定型心絞痛，27例心律失常，14例急性心力衰竭，5例心肌炎，4例其他。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準；所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

心內科住院期間，2組患者均給予抗凝、調血脂、降低氧耗、改善心肌代謝等常規藥物治療。

1.2.1 常規組:給予常規護理模式，即建立患者檔案，收集一般資料，進行健康評估，并實時監測患者的心電圖、血壓等體征變化，有異常及時匯報醫生；每班填寫電子交班本；轉運時，填寫常規轉運交接單，護士通過交接檔案完善并強化護理等。

1.2.2 對照組：采用“全程無縫化”SBAR溝通模式具體如下。

(1)設計相關表單：①“個體化”SBAR溝通表單，以SBAR文化溝通模式為導向，根據SBAR相關指南及工作表[3]結合JCI轉運制度和本科室特點設計SBAR表。主要內容包括： S(現狀situation)，即患者的不適主訴和陽性體征，還包括實驗室指標和特殊檢查，如心肺聽診、心電圖分析、血漿利鈉肽、血液動力學及心肌譜酶及標志物等的變化；B(背景，background)，即患者的既往史和現病史，也包括目前正在接受或已經接受的治療，如既往心臟術史、使用的藥物類型、過敏史、氧療患者的氧流量和濃度等；A(評估，assessment)，即匯報者對患者現有疾病的判斷和評估，通常指初步判斷，包括心功能評估、HAS-BLED積分，疼痛分級、水腫分級、KILLIP分級、室性早搏分級等；R(建議，recommendation)，即匯報者針對患者病情給予的建議，包括控制容量和用藥、可能出現的并發癥、尤其是交接班時需要重點關注的病情[1]。②“集束化”尿量管理記錄單，在CCU病區，記錄24h尿量對于每位危重患者是非常重要的監測指標，根據以往記錄繁多，翻頁頻繁以及漏記、混淆等原因設計了此類表單，在同一頁面上設計劃分10張尿量記錄單，以作為10位患者的尿量監測記錄，如此，使得記錄簡單，規范、所有病人尿量一目了然。記錄便利的同時，既能提醒異常尿量使之得到及時發現和處理，又能減輕護士工作負擔。

(2)“全程無縫化”SBAR溝通培訓：①“個體化”SBAR溝通表單培訓[4],在推行前與科主任達成共識，科室進行頭腦風暴，獻計獻策，然后由負責人護士長根據科室具體情況和人員安排等，制定合理的培訓計劃，并對護士[2]進行培訓。培訓內容主要包括SBAR的概念、具體措施、優勢、交流方式、臨床意義等。SBAR培訓內容分為四個階段：理論培訓→SBAR思維模式交接班表使用方法(為期1周)→模擬演練(為期2周)→在醫護中宣傳(為期1周)。培訓2個月后，對護士進行考核，方法包括個案分析、情景模擬、危重患者交接班時，以測評護士是否能及時、準確傳遞患者信息和病情變化[3]。②“集束化”尿量管理記錄單,此表單在每月1號統一打印一個月的量，記錄方法是將每個需要記尿量的病人按時間、尿量依次記入表格內；白班下班前統計尿量并記錄在相應框內；夜班統計早晨7點至次日早晨7點的總的尿量并記錄在相應框內。

(3)建立“全程無縫化”SBAR工作組微信群：為了更好地在全科開展和推廣SBAR溝通模式，在全科建立了SBAR工作組微信群，三班護士寫完SBAR表單后，由夜班護士統一將SBAR思維模式交接班表及集束化尿量表單上傳至微信群，方便休息在家的醫護人員都能及時知曉、掌握患者的病情，使醫護人員對患者的病情有動態、連續、系統的關注，同時也利于科主任、護士長及時指導或建議在班醫護人員對患者的護理、診療。

(4)晨間醫護大交班：采用本科室制作的SBAR思維模式交接班表，通過面對面交流方式，夜班護士匯報新病人、手術、危重病人及病情變化病人。醫護在交接班過程中，主要依據SBAR思維模式交接班表中內容，從重點病情變化開始匯報，若遇急需解決或重點監測的情況，用其他顏色筆(紅色)標注。在向接班醫生和護士匯報時，尤其是在匯報SBAR思維模式交接班表中的4個模塊的內容，對現有病情進行評估并提出建議時。接班醫生和護士需耐心傾聽護士對病情的匯報，并尊重護士提出的建議。

(5)病情變化時匯報：結合JCI標準，護士接到檢驗、放射、超聲等功能科危急值報告電話時，先記錄危急值內容并回讀，經出具報告人確認無誤后，2 min內與床位醫生或值班醫生進行溝通。在集束化尿量統計時如發現病人尿量異常則先進行分析判斷，然后將相關客觀數據及建議等及時匯報值班醫生。對患者進行的治療措施及病情是否好轉也應詳細記錄于SBAR思維模式交接班表中，于交接班時詳細匯報于主治醫師和護士。

(6)手術及轉運時醫護交接：心內科與DSA或CCU病區的轉運交接均先通過電話匯報，再進行當面的書面及床邊交接。轉運交接前，醫護人員要認真填寫并檢查SBAR思維模式交接班表填寫內容是否完整、有效，并將重點內容如危急值，重要關注等內容用紅筆標注，以免耽誤患者急救。

1.2.3 觀察指標：比較兩組護理前后護士對患者病情觀察質量情況以及醫護的滿意度和不良事件發生率。

1.2.4 評價標準：醫護滿意度調查，由護士長對參與的醫護發放滿意度問卷調查，問卷由科內人員共同探討自行設計，簡單明了，且通過專家進行信度和效度檢驗，其Cronbach’sα系數為0.715，量表具有良好信度和效度。由醫護結合交接班使用的實際情況主觀地對“全程無縫化”SBAR溝通模式的滿意度進行測評；問卷設有提高病情觀察質量、簡潔便利性、表單設計合理性、團隊協作能力、減少醫療不良事件、減少醫護溝通障礙等6個方面內容，采用滿意、一般、不滿意等三級評分法(0、1、2分)進行調查，最高分12分，最低分0分；評分≥9分為滿意；評分4～8分為一般，評分≤3分為不滿意。調查時注意醫護間的相互影響且護士長回避，保證醫護人員自主、自由、獨立做出選擇，共發放問卷40份，回收40份，全部有效。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 護士對患者病情觀察質量比較

比較兩組護士對病人的病情觀察質量，個體化組升高幅度顯著高于常規組(P<0.01)。具體見表1。

表1 兩組護士對患者病情觀察質量比較(例)

2.2 醫護使用的滿意度比較

常規組滿意10例，一般4例，不滿意6例，滿意度為50%；個體化組滿意17例，一般3例，不滿意0例，滿意度為85%。兩組滿意度比較，有顯著差異(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組醫護使用的滿意度比較[例(%)]

2.3 護理后不良事件發生率比較

護理后，常規組發生非計劃拔管14例，輸液滲漏5例，輸液脫出3例，壓瘡4例，總發生率為20.97%；個體化組發生非計劃拔管2例，輸液滲漏3例，壓瘡1例，不良事件總發生率為4.84%。兩組不良事件總發生率比較，差異顯著(P<0.01)。具體見表3。

表3 兩組護理后不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

SBAR溝通模式有利于提升護理內涵，提高護理服務質量。同時該模式能夠強化護理人員的責任意識、風險意識和責任意識，系統傳遞醫護人員對患者的信息，減少不良事件發生率，提高護理團隊效率[5]。SBAR的應用使繁雜的溝通工作簡單化，大大縮減了患者轉運時間，提高了護理效率。根據患者不同病情發展制定個體化SBAR思維模式交接班表，不僅可以使溝通流程更標準化和規范化，還有助于低年資護士理清思路，對病情進行系統評估，從而減少不良事件的發生。有研究發現[6-7]，應用SBAR溝通模式可有效降低為危重患者轉運過程中因溝通障礙引起的不良事件的發生。患者護理和轉運過程中的不安全事件發生率從原來的50%降低到10%[8]。干麗紅等[9]的研究結果表明，實施SBAR溝通模式可以提高急診科與ICU間患者轉運交接過程中的護理交接班質量，并提高醫生對交接的滿意度。

本研究主要探討了運用SBAR溝通模式在CCU病區危重患者中的安全管理，即采用“全程無縫化”SBAR溝通模式對危重患者不良事件發生率的影響以及護士觀察病情質量情況和醫護使用的滿意度等。“全程無縫化”SBAR溝通模式，是基于SBAR溝通基礎上的完善與再創新，它以一種結構化、標準化、集束化的科學導向交接班思維模式，全方位覆蓋患者病情觀察的重點要素，并通過信息化手段，實現病情共享，以及時發現和處理病人的健康問題，最大限度規避多次交接所致醫療風險和溝通不到位等的醫療糾紛，既提升醫護團隊的合作和凝聚力，也提高患者滿意度[10-11]。本研究結果顯示，個體化組醫護使用滿意度顯著高于常規組，護士對病人病情觀察質量高于常規組，而不良事件發生率顯著低于常規組。說明了“全程無縫化”SBAR溝通模式在醫療交接和護理中的安全有效性和必要性。

但“全程無縫化”SBAR溝通模式也存在不足之處，主要有：(1)低年資護士經驗尚淺，對“A、R”(評估與建議)一欄中重點交班內容不突出；(2)表單設計詳細、具體，有利于上級醫生作病情判斷與診療計劃提供依據，但兩張表單記錄聯合記錄較繁瑣，有待改進。針對以上問題，筆者認為一是繼續加強培訓與實踐，低年資護士書寫后高年資護士簽名并指導；二是改進電腦信息系統，實現數據聯動，減少重復書寫數據時間及數據謄寫錯誤事件，以進一步確保醫療質量和醫療安全。

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