解析醫院采購成本控制方法

姜月萌

(燕山大學經濟管理學院/秦皇島市第一醫院采購處，河北省秦皇島市 066000)

隨著醫改的深入推進，醫療服務價格上調引起的收入增加額無法彌補取消全部藥品加成及耗材降價導致的收入減少額，受到醫改方向的制約，擴張型戰略已經不再是公立醫院的最佳選擇，成本戰略轉而成為增強公立醫院競爭力的有效途徑之一[1]。醫院采購成本作為醫院總成本的一部分，如何對其進行有效控制，已成為醫院管理者普遍關注的一個問題。影響醫院采購成本的因素主要包括：采購機構與制度建設、預算調控、購買方式與議價方式的選擇、信息手段的運用等。本文通過動態觀察上述相關因素[2]，依據“DOCTOR-P”醫院采購管理體系[3]中成本控制的相關理論，總結出醫院采購成本的控制方法，目的在于在保證醫用物資質量與服務的前提下，降低采購成本，使采購工作涉及的人、財、物運行有序、規范、可知、可控，滿足醫院的精細化管理的需要，從而提高醫院的整體實力和競爭力。

1 “DOCTOR-P”理論介紹

“DOCTOR”醫院采購管理體系(簡稱DOCTOR-P)包含部署調配、目標管理、成本控制、學習研究、合規合法、記錄檔案等六個方面(見圖1)。“DOCTOR-P”自2015年12月在秦皇島市第一醫院實施以來，在采購滿意度、成本控制及管理有效性等方面取得顯著效果，2017年初正式在秦皇島市中醫醫院進行推廣與應用。“DOCTOR-P”中“Cost”成本控制模塊，重點涉及對提高采購的合理性，預算調控及采購方式與策略的選擇等問題的研究。本文在該理論基礎之上對“成本控制”進行更深一步的研究與思考，以期在為我國醫院采購成本控制帶來的借鑒的同時，能夠為進一步完善“DOCTOR-P”作出貢獻。

2 醫院采購成本控制方法

2.1 健全醫院采購成本控制的保障機制

完善機構與制度建設,加強采購預算管理，做好采購前期的準備工作。

2.1.1 加強采購預算管理，完善醫院預算管理體制。醫院成立醫療設備管理委員會，負責醫療設備采購計劃論證[2]。醫療設備采購預算實行三級論證：使用科室需求的嚴密性及可行性分析、設備管理委員會對擬采購行為的多方論證、院領導班子決策，避免出現盲目決策導致的醫療資源閑置現象；在強化預算管理的基礎上建立目標成本管理的理念，以預算核心，管控為手段，效益為目的，對醫院采購成本進行事前預算、日常控制和事后考核，在滿足醫院戰略發展要求的基礎上，通過對醫院采購成本進行分解、控制、分析、考核、評價，完善醫院采購成本預算管理工作。

圖1 “DOCTOR”醫院采購管理體系結構圖

2.1.2 建立健全采購相關制度。(1)建立完整的采購檔案管理。對每批醫療物資的采購報價，采購處需與招標記錄中的價格進行比較，原則上不能超過檔案中的價格水平，否則找出采購價格差異的原因，并應予以詳細說明。這為有效控制醫療設備采購成本提供有力的依據。(2)建立健全供應商管理制度。對供應商前期資質及經營情況進行嚴格審核，建立供應商備選數據庫,減少供應商資質的審核次數，降低供應商維持成本。堅決杜絕無資質和質量性能不符合標準的醫用物資參與招標,減少重復招標、退貨和手術延期帶來的成本。對報名后不參加論證、無故棄標、售后服務不及時、設備質量差的供應商給予一定程度的處罰，減少由于供應商不誠信給醫院帶來的額外采購成本。

2.1.3 采用統一的支付政策。統一的支付政策可使醫院在保障資金使用權的同時，提高資金的使用效率，將緩付的資金用于醫院日常經營或提前償還貸款，收取一定的資金收益，從而變相降低采購成本。另外，統一的支付政策還可以減少權力自由衡量的風險。所以從加強對權力運行制約和最大限度利用資金的角度來看，制定統一的支付政策非常必要。

2.1.4 采購前期確保進行充分市場調查及評估。完成醫療物資的采購市場調研，充分收集醫用設備采購市場信息，為購置設備提供強有力的數據支撐及科學依據，是降低采購成本的直接途徑[4]。充分的市場調研，主要由三部分組成:(1)完成主流品牌的標配及選配情況和報價的調研，掌握其他單位相同設備的品牌、市場占有率及合同價格，品牌市場供求情況，購置高端技術、高性價比、高適用度的設備。(2)完善設備性能參數與質量狀況的調研，收集同檔次或更高檔次的醫院的設備使用狀況信息，站在醫院發展的角度，不僅需保證設備技術的先進性，同時還要適應目前本院的需求水平。(3)針對品牌售后服務狀況做好相關調查，包括保修期限、維修服務費、設備故障響應時間、廠商在本地區的維修力量及維修配件庫等情況。

2.2 戰略層面強化醫院采購成本控制

2.2.1 采取批量購買方式降低采購成本。對于周期性采購的醫療物資采取預定長期購買、與其他醫院形成聯合體采購或大批量集中采購的方式進行規模采購，既可以在采購價格方面與供應商進行有效談判，也可以促使雙方在采購流程、供貨時間、采購批量、配送方式、運輸費用、賬款支付等各個方面進行協商，以量制勝，壓低價格，以降低采購過程中的資金占用與時間耗費，從而降低采購成本。如：后勤物資的管理可以采用預定長期采購與“零庫存”管理相結合的管理方式，在后勤物資庫房和供應商之間，建立信息共享平臺，院方通過采購論證會篩選出信譽與服務優良的供應商后，授予其平臺的準入資格。在雙方簽訂供貨合同并維護好供方信息后，供應商即可開始送貨。平臺上顯示貨物的類別、品名、庫存量，并設置庫存預警，一旦低于設定金額，系統就會給供應商發送供貨提示信息，以保證院內科室的使用，這種管理方式可實現后勤物資采購成本的低資金占用，有效地節省采購成本。

2.2.2 強化口碑效應。若招標醫療機構是本地極具影響力的醫療機構或診療中心，在談判過程中，醫院可以此為籌碼進行磋商與合作，直接或間接地達到降價目的。如：招標方是某地唯一一個綜合三級甲等醫院(或具有一定特色和影響力的專科醫院)，某品牌設備可能會受到一些因素限制而無法降價，但醫院可以同買賣雙方站在雙贏的角度去思考問題，一方面采購項目在合理范圍內進行降價后，醫院的成本可以得到有效控制；另一方面，對于投選方來說，通過降價可以為該品牌在此醫院打開突破口，進而形成當地區域內市場影響力，以此擴大市場份額與強化品牌美譽度。為了搶占地區市場的制高點，供應商會考慮以較為低廉的價格向招標方出售此商品,但從企業社會責任方面考慮，不提倡以遠低于成本的價格向醫院提供產品。

2.2.3 建立醫療設備調配中心。醫院對新技術新項目的追求有可能會導致使用科室過早地更新設備，不愿再繼續使用中長期的效益型設備。而建立醫療設備調配中心，不僅可以減少閑置設備，提高現存設備的使用率，減輕了醫院對購置通用醫療設備投入的壓力，而且可使醫療設備的供應與需求之間實現全院范圍的動態平衡，能夠直觀和真實地反映通用設備在全院范圍的配備和需求狀態，為新設備購置決策提供科學依據。

2.2.4 引入信息化管理系統。在大數據時代，在工作中應該不斷地應用信息統計，利用先進的系統，分析各種數據，為工作提供便利和準確性，公立醫院的采購工作更是如此[5]。醫院資源規劃(Hospital Resource Planning，HRP)模塊中所包含的采購模塊，詳細記錄了設備從采購計劃論證至設備驗收等采購全過程所涉及的相關信息，院方可以在平臺上整合采購流程，完善各項設備或耗材的審批手續，強化醫院預算對醫療物資采購工作的有效控制，加強對現有醫療物資的管理。最重要的是，HRP可以對醫用物資采購的有效性及必要性進行量化分析，為采購計劃的審批提供有效的參考；也可以對采購工作人員及科室的申購行為提供績效考核依據，使醫院采購管理形成PDCA循環，不斷優化、提升采購工作水平，杜絕不必要的采購成本重復發生。

2.3 在戰術層面強化醫院采購成本控制

對于公立醫院來說，采購價格的高低直接關系采購成本與患者診療成本的高低，采購質量的好壞直接關系到患者的診療體驗及預后的生活質量。采購議價手段是買方通過談判、磋商等手段降低采購價格的技巧，因此在采購過程中議價手段的運用至關重要，尤其是在面對如：單一來源采購、帶有封閉式耗材的設備采購等特殊情況時，議價手段的杠桿作用體現得更為明顯。

2.3.1 單一來源采購的議價方式。單一來源采購具有壟斷性質，供應商給出的賣價一般遠大于院方的采購預算，并且表現出很低的價格彈性。議價過程中，雙方均堅定地扼守自己的心理價位,形成無采購成交區的議價僵局。對于這種情況，可以采取兩種方法進行議價：

(1)議價—擱置—再議價。通過首次議價，院方了解供應商的報價情況、可選擇的方案和客戶名單，首次報價若與醫院的預算有較大差距，且降價困難，院方則可以暫且擱置議價，有意制造策略性僵局。在擱置期間，相關科室應再次深入收集與項目相關的價格及使用信息，了解降價空間并制訂出可行的購買方案，為院方創造議價優勢爭取時間；同時，設置策略性僵局也會給對方造成心理壓力，信息的不對稱會使供應商思維紊亂，懷疑自己的報價及判斷能力，到再次議價時，供應商的報價一般都會有一定程度的降低。

(2)放寬規格型號限制，發掘市場上的可以替代品。科室上報的論證后參數往往傾向性較強，造成“單一來源產品”的假象。根據市場價值規律，若某單一品牌的產品在市場上具有不可替代性，則不可避免的會形成高價格。因此采購人員需識別并去掉參數中有傾向性的部分，在保證科室需求的情況下放寬品牌規格的限制，使更多的品牌能夠參與招標。只有參與議價的商品形成有力競爭，醫院才能以低價購買到既滿足當下需求又適合醫院未來發展的產品，同時也保證了采購過程的公平性與合法性。

2.3.2 帶有封閉式耗材的設備采購的議價方式。此類設備采購，設備價格的論證并不是重點，耗材降價才是要義所在。商家為了吸引醫院的注意，經常會打出買耗材或試劑贈送設備、買設備贈送一定數量的耗材或試劑的旗號來進行耗材、試劑的捆綁銷售。醫院若為眼前利益所迷惑，以為設備的低價可以代償耗材的降價，那么就會造成醫院使用先進設備，械企利用耗材盈利，但卻將高昂的成本轉嫁給病人和醫保資金的后果。2017年8月，國家工商行政管理總局反壟斷與反不正當競爭執法局下發了《關于進一步加強醫藥領域不正當競爭案件查處工作的通知》，要求“嚴肅查處假借租賃、捐贈、投放設備等形式，捆綁耗材和配套設備銷售等涉嫌商業賄賂不正當競爭行為。”由此可見，耗材、試劑的捆綁銷售還給院方帶來了一定程度的政策法律風險。因此對于此類設備的議價，建議采取的方式是：設備以壓低的正常價格購買，不接受任何形式的贈送，論證的重點直指耗材降價。這種做法不僅可以規避商業賄賂的風險，從長遠看更可以降低大型設備的運行成本，降低患者的就醫壓力，真正地做到為患者著想，讓利于民。

2.3.3 合并同類項的議價方式。制定采購計劃時將相同或類似功能的項目一起招標。同一場論證會上，一個供應商同時參與兩種或兩種以上的項目的論證，議價方法為：先分別壓低單個項目的價格，然后讓供應商將幾個項目打包報價，在整體上壓低價格，摸清產品底價，最后根據科室需要，或打包購買，或拆分價格，分別購買，此時的購買價格一般會低于單獨項目議價價格。

2.3.4 規格或型號過于繁雜的醫用物資的議價方式。盡可能引入標準化設備與整合品種。(1)醫療設備方面：常用的非大型醫療設備品牌繁雜、型號各異，醫院可以通過對以往采購的設備進行使用效益分析，了解各型號設備的使用率、適用程度、經濟效益及社會效益，對于高使用效率、高適用度并具有一定的經濟和社會效益的通用型設備，可以適當在院內推廣使用。如果此類通用性設備可以滿足申購科室的需求，則首選通用型設備。(2)醫用耗材方面：了解科室需求，整合耗材品種，停用可不用的功能性材料，如止血材料、膜、輔料等；使用已進行過采購議價的通用型耗材，實現帶量采購，降低采購人員的工作量與耗材的采購成本；部分高值耗材限科室、限病種使用，如人工硬膜只限神經外科單純硬膜外血腫開顱手術使用，其他手術禁止使用。

2.3.5 通過經濟效益分析與建立規劃機制等手段提高采購合理性，防止大型設備的盲目配置或無序引進。大型醫療設備的采購，事前需要對其進行效益論證，即：根據臨床需要，醫院財務及效益預測綜合分析，予以決策。決策常用效益分析的方法有：凈現值法、現值指數法、內含報酬率法、投資回收期法[6]。由于凈現值法具有廣泛的適用性，在理論上也比其他方法更加完善，因此凈現值法是在做決策時最常用的分析方法。現就如何運用凈現值法分析采購項目的可行性進行舉例分析：某地市級綜合三甲醫院計劃用自有資金購置一臺進口皮膚激光機一臺，購置成本為200萬元，按直線法計提折舊，使用壽命為6年，按10%提取殘值，預計投資后每年創利10萬元，醫院期望的投資報酬率是8%，則對于此項目的可行性分析及經濟效益分析如下：(回收系數=1/年金現值系數)

凈現值NPV>0，表示項目可行，凈現值NPV<0,表示項目不可行。

(1)固定資產折舊額=200×(1-10%)/6=30(萬元)

原始投資額(-NPV0)=200(萬元)

投產后每年相等的凈現金流量NCF1-5=10+30=40(萬元)

第6年收回殘值凈現金流量NCF6=10+30+20=60(萬元)

查表知：5年8%的年金現值系數為3.992 7，6年8%的復利現值系數為0.630 2。

則凈現值(NPV)=40×(P/A,8%,5)+60×(P/F,8%,6)-200=-2.48(萬元)<0

計算表明，購置激光機使凈現值減少2.48萬元，則此投資項目不可行。

(2)若購置成本變更為160萬元，預計投資后每年創利變更為7萬元，其他條件不變，則依據以上算法可得：

凈現值(NPV)=3.4(萬元)>0

計算表明，購置激光機可增加凈現值3.4萬元，則此投資項目可行。在此條件下，計算6年8%的投資回收系數為1/4.622 9=0.216 3

投資回收額=160×0.216 3=34.61(萬元)

由計算結果可知，醫院若要在6年內收回原始投資，每年需要收回34.61萬元才能完成計劃。按一年300個工作日，每人次200元計算，日均6人次，才能實現8%的報酬率[7]。由此可見，在醫院期望的8%的報酬率及每人次收費金額確定的前提下，只有每日診療人數突破6人次，才可以在6年的壽命期限內收回投資。反之，則無法在壽命期限內收回投資。

3 采購成本控制方法的持續改進

(1)醫院應根據采購工作現狀及地區采購政策的變化趨勢，定期對采購相關制度進行修訂和完善，同時利用信息化平臺(HRP)對制度及流程的執行過程進行規范，避免隱形成本的發生。

(2) 利用信息化工具，跟蹤已采購的項目，定期對其進行使用效果、成本效益分析及本量利分析，總結判斷采購必要性及合理性的數據與經驗，為制定合理的年度采購計劃提供依據。

(3)加強與本地區醫療機構的交流與合作，以醫聯體的形式面對供應商，形成帶量采購的優勢，壓低采購成本。

(4)明確自身優勢，在采購工作實踐中不斷摸索適合本院的議價方式與談判技巧。

4 討論

醫院采購成本控制是一個較復雜的系統問題，它涉及醫院運營的各個方面，本文在健全醫院采購成本控制的保障機制、醫院采購成本控制戰略及戰術層面對醫院采購成本的控制方法進行分析總結，以期為醫院進行有效的采購成本控制提出具有可行性的解決方法。醫院采購成本控制自成理論，同時也是“DOCTOR-P”醫院采購管理體系當中的重要一環，縱觀近年來國內外關于采購成本控制的文獻，鮮有專家及學者從保障機制、戰略及戰術層面對醫院采購成本控制進行分析，且隨著藥品零加成與全面控制醫用耗材價格等眾多政策的逐步落地，成本控制所能帶來的意義較過去更加重要與突出，故在該研究領域中，本研究具有一定的創新性。但本研究對于供應商管理、議價方式的選擇、醫療設備經濟效益分析及HRP的運用對醫院采購成本控制的影響等方面都有待進行深入的分析與探討，對此筆者會在未來的深入研究中加以補充完善。

[1] 李曉燕.采購成本對醫院的影響及內部控制研究[J].現代醫院,2017,17(7):983-984.

[2] 陸明,方梅華.醫療設備采購成本有效控制的探討[J].中國醫療設備,2013,28(8):91-92.

[3] 劉一存,李全.“DOCTOR”醫院采購管理體系實施效果研究[J].中國醫院,2017,21(7):76-78.

[4] 曾建,龔國麗.淺談大型醫用設備采購的成本控制[J].現代醫院,2016,16(4):602-604.

[5] 厲君.醫用耗材采購成本的控制[J].中國醫藥科學,2016,6(19):221-223.

[6] 王素云,尼燕.凈現值法在醫療設備投資決策中的運用[J].河南醫藥信息,2002,10(21):69.

[7] 馮咸忠.凈現值法在醫療設備投資決策中的運用[J].新選擇,2006(5):74-75.