3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌對機體細胞免疫功能的影響

方兆山 楊劍 龐玨 劉文瑛 張智 阮婕 黃海

1南寧市第一人民醫院暨廣西醫科大學第五附屬醫院（南寧530022）；2南方醫科大學珠江醫院（廣州510282）

在我國肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因［1］。我國每年約有30萬～40萬人死于HCC，占全球HCC病死率的51%［2］。已嚴重威脅我國人民的生命和健康。盡管腹腔鏡技術具有微創的諸多優點，但作為一種有創操作，手術的創傷可導致不同程度的免疫功能抑制，而這可能是術后感染率升高、腫瘤轉移發生率增加的重要因素之一［3］。HCC患者免疫功能明顯受到抑制，手術創傷對術后免疫功能的進一步抑制可能影響對腫瘤細胞的清除［4］，HCC的發生、轉移等均與患者的免疫功能受抑制有一定關系。因此，減少手術對患者免疫功能的影響將有助于改善患者的遠期預后。小樣本動物實驗研究顯示，相比于開腹肝切除術，腹腔鏡肝切除術對免疫功能具有保護作用，術后免疫恢復更快［5］。3D腹腔鏡肝切除術具備傳統2D腹腔鏡肝切除術的優點：更快的恢復、術后疼痛少，并發癥較少，粘連少，美容效果良好［6］。但對3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除治療HCC患者對機體細胞免疫功能影響研究鮮有報道，本研究擬通過觀察比較3D腹腔鏡與開腹Glisson蒂橫斷式肝切除治療HCC手術前后細胞免疫功能的變化，評估3D腹腔鏡肝切除術對機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）診斷符合《原發性肝癌診療規范》［7］。（2）臨床確診為HCC且術前未接受過任何治療。排除標準：（1）伴免疫系統疾病史；（2）合并糖尿病，近期或長期使用糖皮質激素史。（3）腹腔鏡中轉開腹手術患者。（4）拒絕配合研究的患者。根據上述標準，選取了2014年1月至2017年12月收治的HCC患者共60例，隨機分為3D腔鏡組（3D-LH）和開腹組（OH）。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管內插管全麻麻醉，由同一組手術醫生完成。3D-LH手術步驟：（1）采用美國VIKING高清3D腹腔鏡系統，術中佩戴無源偏振眼鏡。（2）采用Glisson蒂橫斷肝切除術的方法，具體手術操作參照文獻［8-9］，解剖出擬切除肝段的Glisson蒂，阻斷后肝段缺血，確定肝切除平面，進行大塊肝切除術或小塊肝切除術。OH手術步驟：采用Glisson蒂橫斷肝切除術的方法，具體手術步驟參照文獻［10-11］。

1.3 觀察指標 （1）免疫指標：采用流式細胞儀檢測CD4+T、CD8+T細胞。早晨抽取患者外周靜脈血3 mL，檢測術前及術后1、7 d血清中CD4+，CD8+T細胞，比較兩組患者細胞免疫功能變化。（2）臨床指標：比較兩組患者術式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數（%）表示，計數資料組間采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質指數（BMI）、腫瘤直徑等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data in pre-operation between 2 groups

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標資料比較 3DLH組手術時間、術后住院時間少于OH組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術式、術中失血量、并發癥等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups in perioperative period ±s

表2 兩組患者圍手術期臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups in perioperative period ±s

觀察指標大塊/小塊肝切除術（術式）手術時間（min）術中出血量（mL）術后并發癥［例（%）］術后住院時間（d）3D-LH組9/21 181±70 245±210 4/30（13.3）9.3±2.4 OH組10/20 223±79 302±245 6/30（20）13.1±2.4 t值0.077-2.162-0.970 0.488-6.208 P值0.781 0.035 0.336 0.480 0.000

2.3 兩組患者CD4+、CD8+T細胞免疫功能變化比較 術后1 d，3D-LH組的CD4+T、CD8+T細胞免疫指標下降少于OH組；術后7 d，3D-LH組的CD4+T、CD8+T恢復快于OH組，組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。3D-LH組術前的CD4+、CD8+與術后1 d的比較差異均有統計學意義（P＜0.05），與術后7 d的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。OH組術前的CD4+、CD8+與術后1 d的比較差異有統計學意義（P＜0.05），術前的CD8+與術后7 d的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。OH組術后1、7 d CD4+、CD8+與3D-LH組間比較差異均具有統計學意義（P＜ 0.05）。見圖1、2、表3、4。

圖1 兩組CD4+T細胞免疫功能變化Fig.1 Variations of CD4+T cellular immune function between two groups

3 討論

3.1 3 D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術的意義 隨著腹腔鏡技術的成熟，現腹腔鏡可進行CouinaudⅠ～Ⅷ的肝段切除術、半肝切除，甚至超半肝的肝切除術［12-13］，且具有比開腹肝切除術出血少、術后恢復快等特點［14］。本研究結果顯示，3D-LH組手術時間［（181±70）minvs.（223 ± 79）min，P=0.035］、術后住院時間［（9.3 ± 2.4）dvs.（13.1 ± 2.4）d，P＜0.001］均少于OH組，說明3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術患者的手術創傷小，術后康復快。3D腹腔鏡良好的景深感，使解剖層次更加清晰，有助于肝切除術精細操作，縮短手術時間［15］，減少手術副損傷［16］。另外，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術還具有以下優勢：（1）縮短Glisson蒂的分離時間，減少血管和對側膽管損傷的風險；（2）手術操作簡單、安全、高效，且微創和解剖精準的優勢［8］。

圖2 兩組CD8+T細胞免疫功能變化Fig.2 Variations of CD8+T cellular immune function between two groups

表3 兩組患者圍手術期CD4+、CD8+T細胞免疫功能比較Tab.3 ComparisonofCD4+T、CD8+Tcellularimmunefunction between 2 groups in perioperative period ± s，%

表3 兩組患者圍手術期CD4+、CD8+T細胞免疫功能比較Tab.3 ComparisonofCD4+T、CD8+Tcellularimmunefunction between 2 groups in perioperative period ± s，%

注：與術前相比，*P＜0.05，#P＞0.05

組別3D-LH組OH組免疫指標CD4+CD8+CD4+CD8+術前41.2±3.7 28.2±4.3 39.1±4.4 28.8±4.9術后1 d 34.2±4.2*23.4±3.9*26.4±5.5*18.1±4.0*術后7 d 42.6±4.7#29.7±4.6#37.8±6.9#22.6±4.3*

表4 兩組患者CD4+T，CD8+T免疫功能比較Tab.4 Comparison of CD4+T、CD8+T cellular immune function between 2 groups in perioperative period ±s

表4 兩組患者CD4+T，CD8+T免疫功能比較Tab.4 Comparison of CD4+T、CD8+T cellular immune function between 2 groups in perioperative period ±s

時間術前術后1 d術后7 d指標CD4+CD8+CD4+CD8+CD4+CD8+3D-LH組41.2±3.7 28.2±4.3 34.2±4.2 23.4±3.9 42.6±4.7 29.7±4.6 OH組39.1±4.4 28.8±4.9 26.4±5.5 18.1±4.0 37.8±6.9 22.6±4.3 t值1.952-0.475 6.085 5.166 3.170 6.098 P值0.056 0.637 0.000 0.000 0.002 0.000

3.2 3 D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術對機體細胞免疫功能的影響 CD4+、CD8+T細胞是人體免疫系統中的重要T淋巴細胞的細胞亞群，它與腫瘤的形成、擴展、轉移具有相關性。CD4+T細胞主要亞群是輔助T細胞，通過釋放多種細胞因子起著輔助誘導等免疫調節作用，進而產生抗腫瘤免疫效應；CD8+T細胞主要是細胞毒性T細胞，通過釋放穿孔素、顆粒酶介導腫瘤細胞裂解和與腫瘤細胞表面某些位點結合介導細胞凋亡這兩種途徑直接殺傷腫瘤細胞。

本研究顯示兩組患者術后1 d，CD4+、CD8+T細胞的比例（數）同術前相比均明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05），說明這兩種術式的創傷、應激對免疫系統均產生抑制作用。即無論是3D腹腔鏡下，還是開腹的Glisson蒂橫斷式肝切除術，均影響了患者的細胞免疫功能。從圖1、圖2看兩組患者的細胞免疫功能變化，術后7 d 3D-LH組的CD4+、CD8+細胞的比例和OH組均呈上升趨勢（P＜0.05），且術后第7天3D-LH組與術前比較差異已經無統計學意義（P＞0.05），即CD4+、CD8+細胞免疫功能已經基本恢復至術前水平。但OH組的CD8+T細胞術后7 d仍未恢復正常，且與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明OH組患者機體細胞免疫受抑制比3D-LH組明顯。兩組患者術后7 d內均經歷了免疫功能受抑制，而后逐步恢復，3D-LH組恢復比OH組快。

通過以上的分析比較，可以得出3D-LH手術對患者的CD4+、CD8+T淋巴細胞免疫功能影響比OH的小。這與腫瘤微創外科治療、腹腔鏡在胃癌手術等研究得出相似結論［17-18］。研究顯示，手術創傷所引起的細胞免疫功能抑制，將增加患者術后感染、腫瘤轉移的風險［19］。以上的分析顯示，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術作為微創手術，簡化了手術操作，縮短了手術時間，對機體創傷小，免疫影響小，術后機體細胞免疫恢復更快。因此，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術治療HCC有可能獲得更好的預后。

相對于開腹Glisson蒂肝切除術手術，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術對肝癌患者機體損傷較小，對其免疫功能的影響小，恢復更快。

3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術對機體細胞免疫影響小，具有潛在的優勢，但本研究研究時間較短，樣本量偏小，研究結果仍有待于大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。

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