實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)評估肝纖維化程度的研究

李 霞 陳 群 楊 柳

湖北省中醫(yī)院超聲科 (湖北 武漢， 430061)

肝纖維化是肝硬化的早期改變，多種病因?qū)е碌穆愿尾【胁煌潭鹊母卫w維化，但肝纖維化或早期肝硬化經(jīng)過有效治療往往是可以逆轉(zhuǎn)的，因此早期診斷就顯得尤為重要。臨床中二維超聲檢查對肝纖維化敏感性差，血清學(xué)檢查特異性不高，肝穿刺活檢是有創(chuàng)檢查且有一定危險性，結(jié)果也存在一定的誤差，因此臨床需要尋找一種簡單、快捷、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)的診斷方法來診斷肝纖維化，從而為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療提供依據(jù)。我們根據(jù)2015年1月至2016年1月期間在我院治療的60例慢性肝病患者臨床資料來研究超聲脈沖輻射力成像(ARFI)技術(shù)評估肝纖化程度的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月期間在湖北省中醫(yī)院門診及住院治療的60例慢性肝病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：既往慢性肝病病史，有臨床癥狀及體征，血清學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)檢查診斷為不同程度肝纖維化患者，其中男38例，女22例，平均年齡(50.23±4.18)歲，同時選取同期在我院健康體檢的30例患者作為正常對照組。

1.2 儀器 西門子ACUSONS 2000彩色多普勒超聲儀，3. 5MHz凸陣變頻探頭；日立ALOCKAα7彩色多普勒超聲儀，3. 5MHz穿刺探頭。

1.3 超聲彈性成像檢查 囑所有患者空腹，取仰臥位，雙手舉于頭上，盡可能使肋間隙變大。首先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，觀察肝臟的體積和形態(tài)，包膜光滑度、實(shí)質(zhì)光點(diǎn)回聲、肝內(nèi)各管道結(jié)構(gòu)走形情況，隨后切換儀器至聲觸診組織定量(VTQ)模式，分別測量肝左葉、肝右葉、肝包膜下至肝內(nèi)深度6 cm 處的橫向剪切波速度(SWV)，單位以米/秒(m/s)表示，測量時盡量避開大血管及膽管，囑患者屏住呼吸，可以重復(fù)測量或多點(diǎn)測量，最后取其平均值[1]。

1.4 肝組織穿刺活檢 患者取左側(cè)臥，右手舉過頭頂，以右腋中線第8～9肋間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾后，使用利多卡因進(jìn)行表皮及局部麻醉，在實(shí)時超聲引導(dǎo)下手持長約15cm，18G全自動活檢槍在穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，，穿刺深度為包膜下3cm左右，取長度為1.5～2.2cm的肝組織3條，立即置于10%甲醛液中固定，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。

1.5 肝組織病理判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《病毒性肝炎防治方案中的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》：將其分為S0～S4級。S0級：正常肝組織；S1～S4：依據(jù)肝組織內(nèi)匯管及匯管區(qū)周圍纖維分布情況，有無纖維間隔形成、正常小葉結(jié)構(gòu)存在情況以及是否有小葉結(jié)構(gòu)紊亂等劃分[2]。

2 結(jié)果

2.1 肝組織活檢病理結(jié)果 患者肝組織活檢病理改變結(jié)果為慢性肝炎26例，酒精肝性肝炎9例，脂肪肝7例，自身免疫性肝病7例，肝硬化11例。

2.2 超聲彈性成像剪切波速度檢查結(jié)果 所有患者測量肝臟SWV均有不同程度增高，普遍>1 .5 m/s，最高達(dá)3.57 m/s，與正常對照組對比較P<0.05；同一受檢者肝臟各深度之間及左右葉之間的SWV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者剪切波速度比較 (m/s)

2.3 不同病因慢性肝病患者超聲彈性成像剪切波速度 不同病因?qū)е碌母卫w維化患者的彈性剪切波速度增高值相差不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅肝硬化期彈性剪切波速度增高明顯，見表2。

表2 不同病因慢性肝病患者超聲彈性成像剪切波速度比較

2.4 慢性肝病患者超聲彈性成像剪切波速度與肝組織病理結(jié)果 慢性肝病患者超聲彈性成像剪切波速度與肝纖維化程度呈正相關(guān)，即剪切波速度越高，肝纖維化程度越重，病理分級越高，見表3。

表3 慢性肝病患者超聲彈性成像剪切波速度與肝組織病理結(jié)果比較

3 討論

臨床實(shí)踐中，如果在慢性肝損害的早期給予有效的干預(yù)和治療，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成和/或促進(jìn)其降解，肝纖維化或早期肝硬化也是可以逆轉(zhuǎn)的。為了準(zhǔn)確評估患者的肝纖維化程度，為擬定治療方案提供依據(jù)，需要選用最為可靠的診斷方法。肝穿刺活檢雖然是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但纖維化組織在肝內(nèi)分布不均勻，而穿刺獲得的組織較小，不能全面反映肝纖維化情況，所以強(qiáng)調(diào)肝穿刺組織標(biāo)本不能少于15mm，應(yīng)包含6個以上匯管區(qū)[3]。這不僅增加了臨床診斷難度，而且增加患者的痛苦[4]，還可能會引發(fā)多種并發(fā)癥，最嚴(yán)重時甚至造成患者死亡。因此臨床急切需要一種無創(chuàng)性檢查來評估肝纖維化程度。臨床常用的二維超聲，雖然能定性評估，但無法做到定量診斷，如果發(fā)現(xiàn)包膜不光整，回聲增粗，呈網(wǎng)絡(luò)樣，血管走向不清等征象時可以診斷為肝纖維化，但可能程度已經(jīng)比較嚴(yán)重，再進(jìn)行抗纖維化治療為時已晚[5]。聲脈沖輻射力成像中的(VTQ聲觸診組織定量)技術(shù)利用外部激勵，使組織產(chǎn)生縱向形變、橫向剪切波，彈性剪切波傳播速度越快，組織硬度就越大，肝纖維化程度越嚴(yán)重，肝組織質(zhì)地越硬[6]。病理結(jié)果研究顯示，彈性成像得到的組織硬度測量結(jié)果與肝纖維化程度呈正相關(guān)。超聲彈性成像可以診斷早期肝纖維化，并且對判斷肝纖維化程度有良好的臨床指導(dǎo)價值[7]。

根據(jù)本次研究結(jié)果也可以得出，VTQ速度越快，肝纖維化程度越高，可以作為動態(tài)隨訪的有利檢查方法[8]。有研究發(fā)現(xiàn)不同病因?qū)е碌母卫w維化同一病理分級在其剪切波速度上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]，因此聲脈沖輻射力成像中的VTQ并無病因?qū)W的診斷意義。S0與正常對照組、S0與S1之間的剪切波速度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮是因?yàn)镾0與S1并無明顯纖維化，與正常肝組織差別不大。

總之，聲脈沖輻射力成像中的VTQ技術(shù)優(yōu)于二維超聲檢查，可以診斷早期肝纖維化，是一種無創(chuàng)、穩(wěn)定準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)的檢查方法，可以量化評估肝纖維化程度，在肝纖維化患者病程的監(jiān)測及指導(dǎo)用藥等方面都有極高的臨床意義和應(yīng)用價值。

[1] FoucherJ,Chanteloup E,Vergniol J,etal.Diagnosis ofcirrhosi sbytransien t elastography (Fib roScan):a prospective study[ J] .Gu t , 2014 , 55(3):403 -408 .

[2] 黃紹輝,周愛云.聲脈沖輻射力成像聲觸診組織定量技術(shù)在肝硬化診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(6):81-83.

[3] 王宇, 賈繼東.Fibroscan 評價肝纖維化進(jìn)程[J] .肝臟,2013 ,12(5):336 -338 .

[4] 程明亮,楊長清.肝纖維化的基礎(chǔ)研究及臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1-2.

[5] 李麗.實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)評估肝纖化程度的臨床應(yīng)用研究[D].內(nèi)蒙古大學(xué)，2013.

[6] Kort e C L , Ignacio Céspedes EI , Van der S teen AF,etal.Int ra-vascular elast icity imaging using ult rasound :feasibilit y studies inohantoms[ J] .Ult rasound Med Bio , 2013, 23(5):735 -746 .

[7] 呂健楠，吳長君，宋妍.超聲彈性成像技術(shù)在肝纖維化評價診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013，19(22)：4162-4164.

[8] 孟繁坤，鄭穎，徐曉鸞，等.實(shí)時組織超聲彈性成像與瞬時彈性成像評價慢性乙肝感染肝纖維化程度的對比研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011，13(12):807-809.

[9] 陳麗萍,強(qiáng)榮,楊靜,等.聲脈沖輻射力成像技術(shù)診斷慢性乙型病毒性肝炎患者肝纖維化的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2017,19(2):129-131.