公立醫院績效評價對醫院內部績效管理變革的影響研究
——基于京滬案例比較

謝世堂

1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 北京 100038 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

新醫改指出,維護公益性、調動積極性,是整個醫療衛生體制改革的根本方向和核心任務,是必須著力解決好的兩大根本問題。[1]2010年,《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出了以績效考核為抓手改進醫院運行效率和調動醫務人員積極性。隨著試點政策的完善,2015年,國家出臺了《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》、《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》,2017年發布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》,這些政策文件都提出推行公立醫院績效評價、引導公立醫院完善內部考核評價辦法,調動醫務人員積極性。

公立醫院內部績效管理的問題是公立醫院績效評價政策聚焦的核心問題之一。有研究指出,在公立醫院績效工資(獎金)考核分配上,各地公立醫院多采取“收支結余獎”為主的院科兩級績效考核分配方法。[2]尤其是近15年來,逐步形成了科室收入減支出、績效考核得分比、風險技術調節系數為主要調整因素的獎金分配方案基本定型,應用廣泛。其弊端主要是刺激醫院逐利，易導致內部分配出現不公平、不合理現象。[3]公立醫院績效評價為公立醫院變革內部績效管理提供了外部驅動力,提高職工參與度和應對外部壓力都有助于減少變革阻力。[4]

在這些政策實施的背景下,本研究擬對公立醫院績效評價政策對醫院內部績效管理變革的影響及其路徑進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究內容為公立醫院績效評價政策和公立醫院內部績效管理，具體包括北京市公立醫院績效考核制度、上海市級醫院院長績效考核制度,北京市屬醫院內部績效管理、上海市級醫院內部績效管理。

1.2 資料來源

研究資料來源于參與式研究經驗和公開發表的學術文獻。一方面,研究者于近五年實地參與了北京某市屬醫院(以下簡稱“案例醫院”)的公立醫院績效評價政策的執行和醫院內部績效管理工作。另一方面,上海北京在公立醫院績效評價方面先行探索,并對取得的政策試點經驗進行了廣泛的會議交流、也在學術期刊上公開發表其政策實施、政策變遷、政策效果評估等方面的文章。

1.3 研究方法

應用比較案例分析方法,從異中求同的角度分析京滬公立醫院績效評價政策對市屬(級)醫院內部績效管理的影響。應用單一案例研究方法,以北京某市屬醫院為例,分析公立醫院績效評價政策對醫院內部績效管理影響的路徑。

2 結果與分析

2.1 樣本描述

北京市和上海市的公立醫院績效評價試點早、政策變遷深入,備受研究者和實踐者關注。北京市醫院管理局是北京市屬公立醫院績效評價的實施主體,成立于2011年,為北京市衛計委管理的二級局，管理22家市屬三級醫院,于2012年開始實施市屬醫院績效評價。上海申康醫院發展中心是上海市級醫院績效評價的實施主體,成立于2005年,是國有非營利性事業法人,政府辦醫責任主體，承擔27家市級公立醫院辦醫職責,于2006年開始實施公立醫院院長績效評價。北京市屬醫院和上海市級醫院都是政府辦公立醫院,分別歸屬于北京市醫院管理局和上海申康醫院發展中心。

2.2 京滬公立醫院績效評價政策變遷

京滬公立醫院績效評價主管部門都對市屬(級)公立醫院進行績效考評,兩地在績效考評政策變遷重大節點和變遷內容上都有較大差異；兩地市屬(級)公立醫院的內部管理變革也差異較大。但在橫向比較差異的背后體現了自上而下的績效考評政策驅動公立醫院內部績效管理變革的共同點,即京滬兩地的公立醫院內部績效管理變革內容都與其主管部門的公立醫院績效評價政策變遷內容保持一致。

2.2.1 京滬公立醫院績效評價政策變遷重大節點

京滬兩地公立醫院績效評價政策變遷,都體現了越來越關注引導公立醫院改進內部績效管理,體現了績效考評服務于績效改進的目標(表1)。北京市公立醫院績效評價于2012年開始,主要關注醫院的績效結果指標[5]；考評結果提供了一個現狀評價成績并進行績效反饋和評價結果應用。受評公立醫院(市屬醫院)的反應是對評價結果的公平性和客觀性提出各自建議,且格外重視績效評價結果,根據考核指標采取一系列具體管理措施。2015年,北京市醫管局對公立醫院績效評價方案進行系統重構,增加了考核指標的橫向對比賦分、醫院個性化指標、醫療質量過程評價、基于DRGs的住院服務績效評價[6]；以改進考評結果的合理性和引導支持公立醫院完善醫療質量安全管理和內部績效管理；極大地提高了受評醫院對考核結果的認同度和參與積極性,促進了公立醫院改進內部績效管理。[7]

上海市公立醫院績效評價(即院長績效評價)開始于2006年,定量考核為主,考核醫院運行績效結果；強調院長績效評價促進公立醫院加強內部績效管理的重要意義。[8]自2006年起,啟動建設了市級醫院臨床信息共享項目,即“醫聯工程”,為市級醫院管理模式和服務模式創新奠定基礎。通過考核幫助醫院找到了內部管理中存在的問題和醫院發展中的薄弱環節,從而更有利于醫院加強內涵建設[8]。2012年,針對醫院內部實行以科室收入減支出為基礎、結余用于提成分配的分配制度；實施以“兩切斷、一轉變”為核心的內部績效考核與人事分配制度改革[9],引導市級醫院實行內部績效與分配制度改革。2013年,為引導公立醫院更加注重醫療業務,注重內涵發展,鞏固三級醫院診治疑難危重病的功能定位,開展了以質量和績效為核心的病種績效評價。[9]這些變革措施都是服務于公立醫院完善內部績效管理。在績效考評政策引導下,24家市級醫院均建立了全新的內部績效考核指標體系和收入分配制度,90%受訪員工認為內部績效考核分配改革起到了積極的作用。[10]

表1 京滬公立醫院績效評價政策變遷重大節點匯總

京滬公立醫院績效評價政策縱向變遷過程體現一些共同點。一是,提高績效考核方法合理性均是政策早期變遷的重點。公立醫院績效評價關系公立醫院的經濟獎懲、院長政績等,而且受評醫院規模、功能定位、類別等差異較大；在考評初期,公立醫院對考評方法的合理性最為關注。因此,公立醫院績效評價政策需要不斷完善以獲得公立醫院對考評結果的認同,從而促進績效考評政策的有效實施。

二是引導公立醫院改進績效是績效考評政策縱向變遷的共同趨勢。公立醫院改革的目標就是維護公立醫院公益性,調動醫務人員積極性。作為公立醫院改革抓手的績效考核也服務于此。京滬公立醫院績效評價政策變遷都在一定階段增加了引導、協助公立醫院改進內部績效管理的考評模塊。

2.2.2 京滬公立醫院績效評價政策變遷內容

相同點體現在,其一,京滬兩地公立醫院績效評價計分方法完善。公立醫院績效評價政策實施初期,受評公立醫院都會基于本單位的功能定位、發展階段等個性情況對績效考評方法提出完善建議，從而推動公立醫院績效評價計分方法的完善。其二,京滬兩地都增加了病種績效考核。在信息化平臺建設和DRGs技術推廣的背景下,病種績效考核很大程度上改進了公立醫院績效評價結果的合理性,也為公立醫院內部績效管理提供重大的績效管理技術支持平臺。

不同點體現在,其一,北京市公立醫院績效評價政策變遷增加了醫療質量與安全的過程評價。這些考核措施為公立醫院搭建了很好的醫院內部績效管理學習交流的平臺,推動公立醫院加強醫療過程質量管理。其二,上海市公立醫院績效評價政策增加了公立醫院內部績效考核與人事分配制度改革。這極大地推動了公立醫院對改革核心問題的認識,促進公立醫院內部績效考核分配的自我革命(表2)。

表2 京滬公立醫院績效評價政策變遷重要內容匯總

這些政策內容都在很大程度上從公立醫院存在的重點發展問題入手,通過搭建考評技術平臺和明確政策目標,提升公立醫院內部績效管理能力、加快公立醫院內部績效管理的變革進程。

2.3 京滬市屬(級)公立醫院內部績效管理變革

公立醫院基于公立醫院績效評價的政策環境及醫院自身特點對醫院內部績效管理變革進行了積極實踐探索。北京市公立醫院績效評價的實施,很大程度上促進了市屬醫院完善內部績效管理。內部績效管理變革內容集中在醫療過程評價、DRGs平臺應用、績效管理信息化平臺開發、科研績效考評方法、績效溝通。[6- 7]

上海申康醫院發展中心于2012年實施以“兩切斷、一轉變”為核心、以“八要素”為特征的市級公立醫院內部績效考核與人事分配制度改革。2013年7月底,績效考評政策指向的24家市級醫院均建立了全新的內部績效考核指標體系和收入分配制度,考核指標與“八要素”緊密結合。[10]公立醫院內部績效管理變革的實施很好地回應了公立醫院績效評價政策的要求。市級醫院內部績效管理變革的內容集中在: 績效考核指標體系、績效工資測算方法和績效考核信息系統(表3)。[11- 12]

表3 市屬(級)公立醫院內部績效管理變革重要內容匯總

2.4 公立醫院績效評價政策對公立醫院內部績效管理變革的影響

2.4.1 績效評價政策措施規范醫院內部績效管理變革內容

從京滬市屬(級)醫院在公立醫院內部績效管理變革內容對比看,公立醫院在內部績效管理變革內容上與公立醫院績效評價政策的變遷保持了高度一致性。北京市屬醫院內部績效管理的變革內容與北京市公立醫院績效評價政策變革內容一致,是公立醫院基于公立醫院績效評價政策導向和技術平臺,對醫院內部績效管理在過程評價、DRGs應用、信息化平臺等相關領域進行變革。上海市級醫院內部績效管理的變革內容回應了上海市公立醫院績效評價政策變革要求,全部市級醫院都對內部績效考核指標體系和收入分配制度進行重建。

2.4.2 績效評價政策內涵引領醫院內部績效管理變革價值取向

京滬公立醫院績效評價指標體系全面展現了公立醫院公益性的要求,具體包括醫療服務改善、醫療技術水平發展、醫療人才培養、醫改政策實施、醫療成本節約和患者就醫費用控制、醫療服務效率和效果等方面的體現。市屬(級)醫院實施績效評價政策措施,著力于實現公益性價值取向,尤其是患者就醫次均費用控制[13],以獲得較好的績效評價結果。另外,京滬績效評價政策著眼于搭建績效管理平臺,提升市屬(級)醫院內部績效管理能力,利于調動醫務人員積極性。市屬(級)醫院實施績效評價政策,改進醫院運營效率,給醫務人員帶來經濟收入改善和職業發展平臺提升；醫務人員認為內部績效管理變革更有利于體現公益性、調動積極性、規范醫療行為。[10]

2.4.3 績效評價政策解凍醫院內部績效管理

醫院內部績效考核分配模式是醫院內部績效考核分配歷史模式與公立醫院績效評價政策要求相互作用的結果,一般都是在原有體系的基礎上完善。這體現了公立醫院績效評價政策在解凍醫院變革內部績效管理方面的重要作用。另外,京滬公立醫院績效評價政策和市屬(級)醫院內部績效管理變革,均未涉及科室內部績效管理變革。但是,在科室二次考核分配方面,存在職工滿意度偏低的問題,或存在職工并不關心醫院績效考核的問題,這都極大程度影響公立醫院績效評價政策調動醫務人員積極性目標的實現。

可見,京滬兩地的公立醫院績效評價政策都體現了自上而下的績效評價政策驅動公立醫院內部績效管理變革的共同點,即主管部門的公立醫院績效評價政策促進公立醫院內部績效管理變革,并體現出了醫院變革內容、價值取向與政策導向的一致性。

2.5 公立醫院績效評價政策影響醫院內部績效管理變革的路徑

通過以案例醫院為例,對影響路徑進行探索。自北京市醫管局于2012年開始實施公立醫院績效評價政策以來,案例醫院積極參與績效評價方案的制定過程、反饋醫院建議[7]；投入了大量資源實施政策,提出了公立醫院績效評價政策四種執行模式,歸納了政策執行的院科兩級影響因素,總結了政府主管部門、公立醫院、部門科室三層級的績效評價(考核分配)逐級影響的路徑。[14]醫院內部績效管理基于醫院實際情況,融合公立醫院績效評價政策要求,進行動態調整。公立醫院績效評價政策實施促進醫院職能部門績效管理變革。醫院績效工資分配測算方法也相應發生變革,同時,引起科室內部的績效考核分配變革。

案例材料顯示了公立醫院績效評價政策促進醫院內部績效管理變革的路徑(圖1)。首先,公立醫院績效評價政策變遷受多因素共同作用,是路徑的起點。在公立醫院績效評價政策建立和變遷過程中,公立醫院院領導、管理專家對績效考核體系充分獻言獻策,使績效考評政策更加符合實際。醫院管理行業組織、高校科研院所為公立醫院績效評價政策的完善、醫院內部績效考核分配制度改革方案發揮智囊團作用,提升政策的科學性。患者感受一直是公立醫院績效評價政策關注的核心,醫療質量與安全考核就明顯體現了對患者關注的回應。DRGs管理技術平臺的發展極大地推動了公立醫院績效評價結果的合理性。政府主管部門對各政策參與群體的交流、回應以及對管理技術的應用,直接推動了公立醫院績效評價政策的變遷。其次,在醫院層面,公立醫院績效評價政策變遷直接推動了公立醫院內部績效管理進行相應變革。醫院內部績效管理在業務技術管理、經濟運營管理等方面的個性化需求也會促進醫院內部績效管理變革。第三,在科室層面,科室內部績效管理變革將與醫院層面的政策保持一致,以實現科室對績效考核結果和績效工資(獎金)分配的預期?？剖覂炔吭卺t務人員績效管理方面的個性化需求也將在一定的院級政策和績效管理技術支持下推動科室內部績效管理變革。由此,通過政策壓力自上而下層層傳遞、績效管理技術方法擴散,醫院(科室)績效管理將在上一級組織的政策壓力下解凍,為本層級的績效管理變革提供機會。公立醫院績效評價政策將在一定組織環境中實現引導醫院內部績效管理變革、調動醫務人員積極性的目標。

圖1 公立醫院績效評價政策促進醫院內部績效管理變革的路徑

3.討論

3.1 京滬公立醫院績效評價有效促進公立醫院內部績效管理變革

公立醫院績效評價政策在公立醫院層面得到積極實施,有效促進了公立醫院內部績效管理的完善。一方面,公立醫院績效評價政策自身在實施過程中聽取和總結績效評價政策存在的短板,增加或完善促進醫院內部績效管理變革的政策內容,為公立醫院內部績效管理變革提供政策環境、技術支持平臺,規范其變革方向。另一方面,公立醫院積極回應公立醫院績效評價政策的引導和規范,執行績效考評政策。首先,公立醫院為了在公立醫院績效評價中得到較高的評價結果,自主對內部績效管理進行完善。其次,公立醫院作為政府辦事業單位體現了高度的政治意識,對公立醫院績效評價政策的規范內容積極落實。

京滬市屬(級)公立醫院在內部績效管理變革內容上與公立醫院績效評價政策變遷內容保持了高度一致性,促進公立醫院內部績效管理沿著公立醫院績效評價政策的導向變革。

3.2 京滬公立醫院績效評價政策的啟示

3.2.1 考核指標的設計要兼顧醫院利益

公立醫院績效評價指標體系中,凡是市屬(級)醫院本身也關注的指標,如患者(職工)滿意度、醫療質量、醫療效率、學科建設、人才培養、DRGs管理、信息化等方面都能得到醫院的積極回應；原因是考核者和被考核者容易形成共識。但是,醫院在藥品耗材等成本控制和患者就醫費用控制方面鮮有經驗積極展示,原因可能是這些指標關系眾多參與者,利益平衡困難；在按項目付費制度下,成本、費用控制的主要獲益方可能不包括醫院。作為公立醫院、同時也是自力更生的差額撥款事業單位,會積極落實主管部門的考核目標,但對這類指標的完成顯然激勵有限。若有DRGs付費政策匹配,成本、費用控制指標就有可能成為醫院自發的利益需求,共識容易形成。

3.2.2 變革路徑末端尚應得到關注

公立醫院績效評價促進醫院內部績效管理變革路徑中,作為末端的科室內部績效管理直接作用于醫務人員,對規范醫療行為和調動醫務人員積極性具有直接的影響。但是,公立醫院績效評價政策尚未對此必要的提及。公立醫院層面及科室層面現行的績效管理文化是有較長歷史的,公立醫院績效評價政策要推動變革需要醫院(科室)能力和態度的匹配。一方面,醫院層面的內部績效管理和科室層面的科室績效管理都需要外部政策壓力來推動現有管理模式的解凍；在變革過程中,都需要績效管理方法和技術支持。公立醫院績效評價政策在實施過程中,不僅要推動變革,更要協助醫院(科室)實施有效的變革；引導醫院(科室)變革方向和內容。另一方面,醫院(科室)個體差異存在,面臨生存和發展壓力；績效管理變革應該是基于醫院(科室)認同基礎上的變革,必然要以醫院(科室)為主體,依賴于其主動開展變革,才可能提出適合本醫院(科室)的績效管理方案。歸根到底,外因是通過內因起作用；醫務人員積極性的調動,與醫院(科室)績效管理的適宜性息息相關。

3.2.3 關注醫院能力提升

在公立醫院績效評價政策變遷過程中,京滬主管部門在規范、引導醫院運行的同時,都很關注市屬(級)醫院管理能力提升；在近些年的績效評價過程中,醫院從績效評價初期的質疑、被動到當前的認同、重視,很大程度上是醫院在這個過程中獲益頗多,醫院內部績效管理、醫療質量過程管理、DRGs管理、信息化建設等方面的改進效果顯著。京滬主管部門在績效改進方面采取的有效的幫扶措施得到了市屬(級)醫院的認同和配合,促進了市屬(級)醫院績效改進。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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