慢性病服務跨機構協作模式探索及效果評價
——基于醫務人員的調查

殷 璇 錢東福 谷小麗 汪潤清

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.南京醫科大學資產與產業管理處 江蘇南京 211166

跨機構協作(interorganizational collaboration)是有利于減少過度醫療、提高臨床療效、降低成本的高效醫療服務提供方式。[1]而近十幾年來,高度專科化發展的趨勢阻礙了不同機構間醫務人員的良好互動,初級保健服務和臨床專科服務相互分離,不利于醫務人員提供以患者健康為中心的跨機構服務。[2]2001年，IOM 報告《跨域質量的鴻溝》就指出,改善慢性病質量不能只從醫學治療角度,更需要的是服務體系上的改革,服務機構間的獨立、醫務人員協作整合不良導致大部分慢性病患者無法獲得適合的衛生服務。[3]根據原國家衛生計生委頒布的《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》,要想建立整合型慢性病綜合防控體系,打造包括專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構的“三位一體”慢性病防控機制是關鍵,但是我國目前二級及以上醫院和基層醫療衛生機構之間缺乏協同,不同機構間醫務人員難以協調一致為患者提供連續性服務。[4]因此,為促進醫務人員的跨機構溝通和協調,本研究制定了慢性病服務跨三級醫療機構協作實施方案,并在樣本地區進行了為期一年的干預實驗,分析醫務人員對干預組與對照組在跨機構協作效果的評價變化,為完善慢性病服務跨機構協作模式提供實證依據。

1 研究對象與方法

1.1 調查對象

調查地點的選取采用多階段隨機抽樣的方法,第一階段采用典型抽樣,在江蘇省衛計委基層衛生處的指導下,綜合考慮江蘇省各縣經濟水平、縣鄉村整合現狀、地理分布和地區支持程度等因素,在蘇南、蘇中、蘇北各隨機選取了一個調查縣,分別為高淳區、靖江市和淮陰區,三個調查縣均有慢性病整合服務基礎,在經濟狀況和地理分布上具有多樣性,能較好的代表江蘇省的總體情況(表1)；第二階段在每個調查縣中隨機抽取6～8個鄉鎮(單純隨機抽樣分成干預組和對照組),共22個鄉鎮(11個干預鄉鎮和11 個對照鄉鎮)；第三階段在每個鄉鎮中隨機抽取3～4個村,共76個村,按照所屬鄉鎮分類分為干預組與對照組。

表1 2014年三個調查縣基本情況

研究對象按照上述調查地點抽樣方法,從試點縣的縣直醫院(縣中醫院、縣人民醫院)的心內科和內分泌科分別調查2～5名慢性病團隊顧問。在樣本鄉鎮衛生院,各隨機調查6～10名慢性病團隊醫務人員。在樣本村衛生室,對所有村醫進行調查。基線回收問卷縣21份,鄉150份,村107份。進行為期一年(表2)的干預后,對干預組參與干預方案的醫務人員和對照組參與慢性病團隊的醫務人員,按照與基線相同的抽樣方法進行終末調查。終末回收問卷縣14份,鄉133份,村98份。回收問卷完畢后,首先對基線和終末調查的的數據進行整理，剔除無效問卷,接著采用傾向得分匹配法(Propensity Score Matching,簡稱為PSM)按照調查對象的所屬地、性別、年齡、文化程度在縣、鄉、村的干預組和對照組中分層進行一對一匹配,以期排除選擇性偏倚和混雜偏倚,匹配后共179對,358人(表3)。

表2 基線調查、干預期和終末調查時間

表3 傾向得分匹配結果

1.2 工具

1.2.1 慢性病服務跨機構協作實施方案

在制定慢性病服務團隊跨機構協作干預方案前,課題團隊先對試點樣本縣進行現況調查,發現樣本縣已有鄉、村二級協作慢性病服務的基礎,但目前的慢性病服務跨機構協作模式僅規范了鄉村服務團隊的工作內容,缺乏促進跨機構協作的考核標準與配套方案(如通過培訓讓醫務人員明確跨機構協作的原因,提升其對工作的認同感,以為患者提供連續性服務的目標為導向提升協作參與度),且縣級醫院并未加入鄉、村協作,三級的慢性病服務跨機構協作模式尚未形成,針對以上問題,通過與試點樣本縣溝通、頭腦風暴法等多次研討改進,反復修改完善,最終形成了對干預鄉鎮實施的干預方案,在保留慢性病服務團隊原二級協作工作方案的基礎上增加了縣醫院的參與,規范了跨機構協作方案的標準和和考核要求,而對照鄉鎮按原有工作計劃正常實施。

慢性病服務團隊原工作計劃包括:(1)由鄉鎮衛生院醫務人員和鄉村醫生組成二級慢性病服務團隊,縣級衛生行政部門負責考核工作開展情況；(2)鄉鎮醫務人員開展巡回醫療實施健康管理,定期到村衛生室提供門診、上門診療等服務,協助預約上級醫院；(3)規范村衛生室服務,采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及縣級衛生行政部門組織業務知識和政策培訓、檢查指導村衛生室工作等方式開展團隊服務。

跨機構協作具體干預方案包括: (1)構建三級跨機構協作體系,由縣衛生局組建涵蓋縣直醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的三級慢性病縱向協作團隊(干預病種為糖尿病、高血壓),并負責監督考核；(2)增強縣醫院的參與,在縣直醫院設立慢性病團隊顧問一職,由擅長治療糖尿病或高血壓的專科醫師擔任。負責為慢性病團隊提供技術支持和慢性病防治方面的培訓,為病情控制不理想的干預患者調整防治方案,推動慢性病全程管理服務的開展；(3)規范慢性病縱向協作團隊為患者提供服務與團隊合作的標準,按照統一的協作項目工作記錄表填寫匯報并提供影像資料證明,規定為干預患者提供隨訪和健康教育的次數(至少2月一次),規定至少2月一次的團隊培訓(要求由縣直醫院專家授課)和例會(要求縣直醫院專家參與)。

1.2.2 跨機構協作情況調查問卷

整合醫療服務發展模型(Development Model for Integrated Care,DMIC)是Minkman等人于2009年運用文獻回顧研究和三輪德爾菲法創建的,包括以患者為中心、服務提供連續性、醫療質量、診療水平、培訓學習、跨機構轉診、工作認同、個人參與、信息平臺共享九大維度,[5]已實證其可以有效評估整合服務發展情況,并促進整合的實現。[6]在借鑒DMIC基礎上,根據實際情況設計適合評價樣本地區縣、鄉、村醫務人員跨機構協作情況的調查表,選取醫務人員主觀評價的六個維度作為醫務人員視角下的效果評估維度,由醫務人員根據實際工作進行評價,各維度下設一題,維度定義見表4,采用likert 5分類量表賦值,從1到5,得分越高代表評價越好。

表4 跨機構協作醫務人員評價調查問卷維度與定義

1.3 統計學方法

用epidata3.1建庫雙錄入并進行邏輯排錯,使用spss16.0、stata13.0進行數據整理、描述性統計分析、傾向得分匹配PSM、t檢驗、雙重差分模型(Difference-in-difference,DID)。

2 跨機構協作評價情況

2.1 縣直醫院

對比縣直醫院團隊顧問干預前和干預后跨機構協作評價,發現在個人參與維度,終末高于基線,且差異有統計學意義(P<0.05),而培訓學習和工作認同維度上,終末低于基線,差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

2.2 鄉鎮衛生院

對干預前、后的鄉干預組和鄉對照組跨機構協作得分進行差分檢驗(表6),發現基線時鄉鎮干預組與對照組在跨機構協作6維度上得分無顯著性差異(所有P>0.05),干預后,干預組在以患者為中心維度上得分顯著性高于對照組(P<0.05),在培訓學習維度上,對照組終末比基線提升(P<0.01),但干預組自身干預前后基線和終末得分無變化。

2.3 村衛生室

對干預前、后的對照村和干預村在6個維度上得分做差分檢驗,發現基線時干預村在6維度上得分,均比對照村低,其中以患者為中心、服務提供連續性、個人參與3個維度上的差異有統計學意義(P<0.05)(表7),干預后上述三維度在兩組水平上無顯著性差異(P>0.05),診療水平維度上干預組得分顯著高于對照組(P<0.05),干預組相對于對照組有顯著性提升(P<0.05)。

表5 縣直醫院團隊顧問跨機構協作評價基線與終末對比

表6 鄉鎮衛生院醫務人員跨機構協作評價基線與終末對比

表7 村衛生室醫務人員跨機構協作評價基線與終末對比

3 討論與建議

3.1 縣級醫院參與度得到改善,但工作認同感降低

干預后縣直醫院團隊顧問在個人參與維度上的得分高于基線(P<0.05),可見跨機構協作對改善縣級醫院的參與度效果明顯,但是在工作認同維度,干預后得分低于基線(P<0.05)。就這一現象訪談團隊顧問,他們表示,慢性病跨機構協作團隊是由區衛生局組建的,由行政命令推動縣醫院專家參與跨機構協作,在原縣級醫院承擔的業務量沒有減少的情況下,被動增加了與本職工作并無聯系的下鄉工作量,在這樣的工作強度下,所得到的激勵僅有績效考核與榮譽激勵,且績效考核工資有限,評優表彰評審時間長,晉級、聘任等方面考核標準不規范,因此很難對工作產生更多的認同感。

諸多實踐表明,大醫院醫生的認同缺失是目前跨機構協作改革最主要的障礙,僅依靠行政推動,沒有足夠的利益激勵,無法提升大醫院醫生對協作的認同感。[7]因此,應在跨機構協作模式政策制定層面,重視縣級醫院醫生的工作需求,考慮從工作認同感層面設計利益激勵措施,明確晉升渠道及標準,提升縣級醫務人員工作認同感。

3.2 鄉以患者為中心提供慢性病服務水平提升,但從培訓中得到幫助的效果有限

鄉、村醫務人員對慢性病患者在不同機構診療信息的知曉水平提升,干預后干預鄉在以患者為中心維度上得分顯著性高于對照鄉(P<0.05)。結合干預方案分析,鄉鎮衛生院醫務人員在干預模式下承擔了對慢性病患者的下村體檢、隨訪、對縱向協作團隊臺賬的整理等公共衛生工作,證明干預方案加強了醫務人員對患者不同機構就診情況的了解。但是,培訓對鄉醫務人員實際工作的幫助程度并不明顯(P<0.01),在培訓學習維度上,縣終末得分低于基線(P<0.05),訪談縣專家時,他們表示增加培訓次數后,很難保證每次培訓都能滿足鄉、村所有醫務人員實際工作需要,因為團隊成員包括村醫、鄉鎮衛生院的臨床、預防保健、護理等不同專業、不同崗位的醫務人員,他們對培訓內容都有不同的需求。從培訓的干預方案上看,只對培訓次數、臺賬考核等形式上做了規定,但培訓內容上并未制定滿足不同級別機構、不同專業的醫務人員個性化需求的培訓方案,因此,增加培訓的次數并不能導致培訓對醫務人員實際工作的邊際效用遞增,而在原來的松散型培訓模式下,醫務人員有更多的自由選擇適合自身的培訓,培訓的邊際效用遞增,長此以往,規定次數的培訓效果就無法保證比松散型培訓的效果好。

因此,還需探索建立健全跨機構培訓機制,重視培訓內容對醫務人員的實際幫助作用,制定適合不同機構、不同專業慢性病團隊人員的需求的培訓內容,注重理論與實踐的結合,在提升醫務人員診療水平的同時,發揮團隊培訓、例會等跨機構協作工作對個人發展帶來提升的激勵作用。

3.3 慢性病服務跨機構協作有助于改善村診療水平

村在跨機構協作的4個維度都得以改善,基線時村衛生室在在患者為中心、服務提供連續性、個人參與3個維度上比對照村低(P<0.05),干預后差異消失(P>0.05),且在診療水平維度上顯著高于對照組(P<0.05),干預村相對于對照村有顯著性提升(P<0.05)。結合干預方案分析,發現規定協作次數和工作規范對提升醫務人員參與跨機構業務交流的程度是有幫助的,在與縣、鄉醫務人員的協作過程中,村醫對慢性病患者在不同機構診療信息的知曉水平提升,也能更好的與縣、鄉醫務人員為同一患者提供診療服務,且在這些疑難病例討論等協作工作中,村醫的自身診療水平也可以得到提高。

讓縣級醫院、鄉鎮衛生院參與基層醫療服務,改善目前重醫輕防現象,可以讓醫療資源下沉,提升村醫服務水平,增加慢性病服務機構間連續性水平,為慢性病患者提供連續性全程管理服務,吸引患者就診下沉。但在目前分級診療制度下,我國三級醫療服務的分工依據僅由疾病診治單一維度決定,尚未形成機構間功能清晰、界限分明的跨機構協作體系。[8]因此,如何從慢性病提供連續性角度,科學搭建不同機構服務提供者的分工與合作關系模式,以最優化資源利用為患者提供無縫銜接整合服務,還需要繼續探索縣、鄉、村在跨機構協作中所扮演的角色和承擔的任務。

4 研究局限性

本研究局限性主要有兩點。一是本研究借鑒了DMIC模型,雖較完整的評價了跨機構協作,但對維度的定義嚴謹性不夠,還需根據實際情況進一步規范。二是調查地區縣級醫院醫生工作量大,能參與跨機構協作的縣級醫院醫生較少,導致干預的效果與預期有一定差距,建議今后的研究采用多種激勵方式吸引縣級醫院醫生的參與。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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