基于員工調查的深圳市羅湖醫院集團化改革的成效初探

周 萍 梅 琳 陳英耀 楊肖光 黃葭燕

復旦大學公共衛生學院 國家衛生和計劃生育委員會衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

2015年8月，深圳市羅湖區整合5家區屬醫院和23家社康管理中心成立唯一法人的醫院集團，建立區域醫共體，積極推行醫療健康服務新模式。[1]這一模式引起了業內極大的關注，緊密型的醫共體在資源整合與協同上固然有很多優勢，但單體的醫療機構打破彼此的界線，形成一個統一體，權責利的固有格局被重組，這對于集團內的各醫療機構尤其是各區屬醫院及其員工而言，是一次重大的變革。此次變革除機構格局發生改變外，更意味著醫療服務定位的轉變，從傳統重醫療輕預防轉變為重預防。這對于集團內各醫療機構的員工而言，既意味著新的機遇，也預示著挑戰。員工對于組織變革的認知和態度是影響組織變革成敗的關鍵[2]，如今改革已實施近兩年，員工對此次集團化改革的初步評價如何，對未來發展的期許與建議如何？本研究通過機構、員工問卷調查與員工關鍵知情人訪談，以期對上述問題進行調研。

1 資料與方法

1.1 問卷調查

課題組根據此次調研目的，結合專家咨詢，設計了《集團內各附設機構調查表》與《醫療機構員工調查表》。前者主要內容包括人員基本情況、醫療衛生服務情況、各類人員薪酬福利情況。后者主要內容包括被調查員工社會人口學基本情況、醫療集團建立后的工作狀況及滿意度以及對醫療集團改革的意見與建議。滿意度調查包括對工作本身、人際關系和醫院發展的滿意度以及總體滿意度。其中，工作本身主要涉及的內容包括工作內容、場所和設施、收入分配、績效考核、職業晉升、技能提升、職業自主權和工資待遇；人際關系涉及的內容包括上級領導、本部門同事、合作部門同事、集團其他機構同事、員工整體士氣、組織氛圍、醫患關系；醫院發展主要涉及內容包括本院新發展目標、集團對本院的投入，本院醫療水平、服務水平、醫療環境、運營效率、集團對本院各項承諾的兌現、對近兩年來本院總體發展以及對醫院未來發展的信心。滿意度調查均采用6級評價，為完全不滿意、基本不滿意、比較不滿意、比較滿意、基本滿意和完全滿意。

課題組于2017年5月上旬對羅湖醫院集團內的3所建院歷史較長的區屬醫院(包括婦幼保健院、中醫院、區人民醫院，下文分別標記為A，B，C)和社康管理中心進行匿名調查。員工調查對象包括各醫療機構的衛生技術人員(醫生、護士、醫技人員)和行政人員。按照10%的實際在崗衛生技術人員比例(若少于15人，則全部納入)和不同職稱、不同科室的分布進行分層隨機抽樣。

1.2 關鍵知情人訪談

訪談集團層和醫院層院級領導8位，并隨機選取21位醫務人員(A、B、C醫院各科室主任和護士長共9位、社康管理中心12位)進行關鍵知情人訪談，了解改革前后其所在機構和本人的工作變化、工作滿意度以及對改革的意見建議等。

1.3 數據錄入與分析

使用Epidata3.1軟件進行數據錄入，并進行機器與人工多重邏輯核對。使用SPSS21.0軟件對A、B、C 3家機構和社康管理中心的員工數據進行描述性分析、卡方檢驗與Logistic回歸分析。以員工對工作本身、人際關系、醫院發展和醫院總體的滿意度為因變量，將選擇“比較滿意”、“基本滿意”或“完全滿意”者賦值為1；將選擇“完全不滿意”、“基本不滿意”或“比較不滿意”者賦值為0。以員工所在醫療機構、性別、年齡、學歷、職稱、職務、職業、工作年限和平均月收入為自變量進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 機構問卷調查情況

與2014年相比， 2016年A院在職員工數，分別從464人增長到520人(年均增長5.86%)，C院從1451人增長至1 602人(年均增長5.07%)，B院有所下降，從660人降至614人(年均下降3.55%)；然而，B院在引進職工人數上增長顯著，從15人增至74人(年均增長122.11%)，C院基本持平(0.32%)，A院有所下降(-9.93%)。實際開放床位數上，B院有所增長(13.16%)。醫療服務量上，年門急診人次數，A院有一定增長(5.60%)，B、C院呈下降趨勢(分別為3.69%和1.32%)；而同期全市同類機構的門急診人次年均增長率均高于三所醫院；年出院人數，三院均有增長，且均高于全市同類機構年均增長率，其中B院增長率最高(19.29%)；來自羅湖區外就診的年出院人次數上，A、B院均有增長，(年均增長率分別為18.90%和14.35%)，C院小幅下降(-4.65%)。年住院手術例數上，三院均增長，C院最高(19.68%)。人員薪酬福利方面，醫生、護理、醫技和行政人員均有增長(幅度為87%～30%)，A、B院增長率較為顯著。A院內，外科醫生的薪酬增長率最低；，B院內，外科醫生的增長率最高；C院內，外科醫生的薪酬增長率最低(僅7.69%)(表1)。

表1 羅湖醫院集團下設被調查醫院基本情況

注：A——區婦幼保健院，B——區中醫院，C——區人民醫院

社管中心的調查結果顯示，與2015年相比，2016年所有下設社康管理中心年均在職人數從340人增長至409人(年均增長率20.29%)，年門急診人次數從216.95萬人次增長到286.71萬人次，年門診手術例數從48例增長到420例。薪酬福利方面，醫生人均薪酬福利從22.24萬元增長至27.80萬元，全科醫生從16.38萬元增長至20.48萬元，公衛醫師從16.96萬元增長至21.20萬元；護理人員從16.74萬元增長至21.50萬元；醫技人員從15.02萬元增長至19.80萬元；行政人員從14.80萬元增長至18.50萬元。

2.2 員工問卷調查情況

本次調查共下發問卷480份，實際回收有效問卷412份，有效回收率為85.83%；其中A醫院76份，B醫院33份，C醫院111份，社康管理中心192份。

2.2.1 調查對象基本信息

被調查員工中46.6%來自社康管理中心；年齡35歲及以下者約占一半；學歷?？萍耙陨险邽?4.08%；高級職稱者占20.49%；普通員工占77.28%；臨床醫師和護理人員分別占35.05和30.88%；本院工齡10年及以下者占36.59%；平均月收入為8 000～12 000元者占31.23%。

2.2.2 醫院醫生下社區出診的意愿

總體上，37.21%的醫生表示下社區出診很有動力或非常有動力；其中，B、C兩院醫生下社區的動力更強，“很有動力”或“非常有動力”者分別為44.00%和66.66%；A院醫生下社區的動力相對較弱，“不太有動力”或“沒有動力”者共占58.33%。進一步調查顯示，醫生下社康管理中心出診的動力來源中，A、C兩院多源于下社區出診是職稱晉升的必要條件；B院醫生的動力多源于服務定價導向，因為社康管理中心診查費更高。

2.2.3 員工對羅湖醫療集團成立后醫院變化情況的認知

總體上，認為集團成立后自身所在醫院發生“較明顯”與“非常明顯”變化的員工占75.38%；不同機構間員工評價有顯著差異，其中， C院高達89.82% (χ2=52.44，P<0.0001)。

調查顯示，各醫療機構的員工均普遍表示集團成立后的醫院業務收入、政府財政投入增加，醫院設施條件明顯改善，醫院對醫務人員的管理更加嚴格，醫務人員工作的積極性和患者滿意度均有所提高；此外，社康管理中心被調查員工認為門診量增大明顯者占比最高(62.50%)(表2)。

2.2.4 員工的滿意度評價

調查結果顯示，不同類型機構的被調查員工對三方面的總滿意度無顯著差異(P>0.05)。工作本身維度中，被調查者對于工作內容、職業技能提升、職業自主權和工作的場所和設施的滿意度評價較高，均分均在4.50分以上。人際關系維度中，被調查者對與上級領導、部門同事和其他部門的同事關系的滿意度評價較高，均分為5.00～5.20分；對醫患關系的滿意度評價最低(均分為4.51)。醫院發展維度中，員工對醫院發展的信心、醫院新的發展目標和醫療環境的改善的滿意度評價較高，均分為4.90～5.00分；對服務水平的提升、發展投入、醫療水平提升、發展活力、近兩年的發展和醫院總體滿意度評價得分均值為4.70～4.89分；對集團兌現醫院承諾的滿意度相對較低，為4.47分(圖1)。

此外，工作本身、人際關系與醫院發展三方面滿意度的克隆巴赫α系數值分別為0.933,0.916和0.964，內部一致性較好。

表2 被調查員工對集團成立后本院變化的認知(n，%)

圖1 被調查員工的滿意度

2.2.5 員工滿意度評價的影響因素分析

結果顯示，相對于A、B兩院，C院對醫院發展的滿意度更高；相對于30歲及以下員工，45～60歲的員工對醫院發展的滿意度略高；相對于月均收入小于4 000元的員工， 2萬元及以上者對工作本身和醫院總體滿意度更高(表3)。

3 討論

3.1 改革初期，被調查醫療機構的發展呈總體上行態勢

羅湖集團化改革從政府財政投入、醫保管理與給付方式、以及以組織資源重組、理清治理結構、優化人事制度等方面進行了一系列改革，落實管辦分離與集團院長運營自主化，而集團自身則在提升醫院運營管理的現代化、精益化上持續改進。[3- 4]

調查顯示，超過四分之三的被調查員工認為集團成立后醫院變化明顯，體現在門診和住院服務量增加、政府投入加大、醫院設施改善、醫務人員工作積極性提高。3所醫院中，婦幼保健院在門急診人次、出院人次、來自羅湖區外就診的出院人次、住院手術例數方面均有增長，中醫院、人民醫院兩院的醫療服務結構調整已逐步開始呈現門急診病人減少，住院病人、住院手術服務量上升的趨勢，而被調查員工對所在醫療機構發展的總體滿意度和信心均表現良好。關鍵知情人訪談中被訪者也普遍表示，改革以來，集團附設的醫療機構整體上較往年有了明顯上升，以人民醫院為例，從縣區級醫院發展為三甲綜合性醫院，人才引進力度大，規模發展顯著，軟硬件水平得到較大改善，社會影響力日益提升；員工切身感受是工作量和薪酬福利增長明顯，尤其是社康管理中心人員。

表3 員工滿意度評價影響因素的Logistic回歸分析

注：*P<0.05，**P<0.01

3.2 醫生下社區動力增加，附設醫院錯位發展格局正逐步推進

集團成立后，統籌優化醫療資源、構建合理就醫秩序成為首要任務，著力推行分級診療，引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉、關口前移成為關鍵舉措。從鼓勵專家下社區的具體做法看，除了強化落實將社區工作經歷作為醫務人員職稱、職務晉升的必要條件外，診金實行差異化補貼，即專家到社區坐診診金高于醫院。[5]調查顯示，被調查醫院醫生下社區的動力明顯增加，尤其是中醫院、人民醫院兩院。此外，集團還大力提升社康管理中心醫務人員薪酬福利待遇，強化配備家庭醫生服務團隊，提高家庭醫生進社區的出診補貼等。這些措施無疑提升了社康管理中心員工對自身工作的獲得感與滿意度。

除了在縱向上引導資源下沉，促進患者合理就醫外，在集團附設醫院間的橫向布局上，也在逐步推進錯位發展。集團欲結合原有的醫院優勢專科，與集團整體戰略定位結合，統籌資源優化配置，以打造錯位協同發展的優勢學科群。本次調查顯示，員工對醫院發展具有一定的信心。但訪談中部分相對發展進程緩慢的醫院或科室員工，也表達了自身的一些訴求，如期望集團能進一步兌現承諾等。從集團的層面而言，在資源有限的情況下，改革在循序漸進推進的同時，處理好員工的不安、疑慮與危機感，塑造與強化對改革的信心，也是改革不可忽視的內容。戰略領導理論指出，作為組織變革的發起者與領導核心，戰略管理者應該加強溝通與宣傳，注重共享知識、組織愿景和責任，與組織其他成員進行互動來追求組織成功。[6]

3.3 員工總體評價積極，尤其是核心機構、技術骨干與高收入者更為突出

改革近兩年來，被調查員工對工作本身、人際關系和醫院發展給予了積極評價。人民醫院員工對醫院發展的滿意度更高。自羅湖醫療集團改革后，人民醫院作為集團的龍頭機構與管理中心，在醫療設施環境、人才引進、學科發展、信息化建設、現代化管理、社會影響力等諸多方面有了顯著的提升。人民醫院被訪員工也普遍認可本院兩年來的發展成果，對未來的發展抱有信心。回歸分析顯示，與30歲及以下員工相比，45～60歲員工對醫院發展的評價更高，這可能是因為該年齡段的員工通常為醫院內的和學科骨干，隨著醫院的整體發展，其獲得更多的發展機會也更多，個人需求層次不斷得到滿足。員工收入的高低對滿意度也有顯著性影響[7- 8]，本次調查顯示，月收入水平兩萬元及以上者表現出了對工作本身和對醫院整體發展的更高評價(OR值分別為11.41和9.77)。被訪員工表示，改革讓員工看到了機構的發展，個人收入提升，能力培訓增多。而集團高層領導的訪談中也強調，改革要能順利推進，人事制度改革中要保障大多數員工原有收入不受損的情況下，向學科帶頭人、技術骨干、重點學科等傾斜，讓員工切身感受到改革帶來的收益，得到其認可與支持。

4 結論與建議

羅湖醫院集團化改革近兩年來，附設醫療機構的總體發展呈上行態勢，被調查員工對改革初期的評價總體較為積極。集團內縱向聯合局面有所顯現，二級及以上醫院醫生下社區意愿增強，尤其體現在內科、中醫科等。集團欲引導各附設醫院錯位布局，協同發展，由點及面，帶動集團整體提升。因此，各醫院員工有所期待，也希望集團能協調好各方利益，兌現承諾。

組織變革相關研究表明，員工對既定組織變革目標和政策的支持和熱情是變革成功的重要保證。[9]改革初期，在政府資源與政策大力推動下，集團首先對醫療輔助性部門進行了結構重組，并積極推動資源下沉，通過做實做強基層，深化拓展區域醫療服務市場，做好增量，在短期內讓員工體會到改革帶來的實惠，從變革的路徑與策略上，取得了初步的成果。但從長遠和可持續發展的角度看，集團的改革之路仍任重道遠。如何進一步實化“醫共體”，在橫向與縱向上將原先各自為陣的醫療機構，從學科布局、內部管理、組織文化等方面更深層次上達成協同一致，是更為深遠而艱巨的任務。

最后，由于客觀條件所限，本次員工調查僅是一次橫斷面的調查，由于缺乏基線數據，因此在分析員工的滿意度方面，難以清晰地判斷改革前后員工滿意度變化，而是主要分析不同機構、不同類型員工間的滿意度評價差異。對于羅湖集團化改革的評價可等三年或一定時期后，再做進一步評價，屆時可比較改革實施五年期與兩年期員工滿意度評價的差異，尤其觀察不同機構或類型員工的滿意度變化的差異，以更深入地探究員工對此輪改革的態度與評價。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 何繼寶,馮慶,馬曉峰.羅湖醫院集團掛牌成立[N].深圳特區報,2015-08-21.

[2] 盛瓊芳,儲小平.組織變革對員工工作表現的影響機制研究——心理所有權的中介作用[J].經濟與管理研究,2009(12): 117-122.

[3] 孫喜琢,宮芳芳.構建以居民健康為核心的衛生服務體系——羅湖區公立醫院改革[J].現代醫院管理,2016(6): 2-4.

[4] 宮芳芳,孫喜琢,林漢群,等.以醫院集團為載體推進區域醫療衛生改革的實踐與探索[J].現代醫院管理,2016(1): 23-25.

[5] 宮芳芳,孫喜琢,張天峰,等.加強基層醫療衛生建設助力分級診療水到渠成[J].中國醫院,2016(10):67-69.

[6] Ireland R D,Hitt M A.Achieving and Maintaining Strategic Competitiveness in the 21st Century: The Role of Strategic Leadership[J].Academy of Management Executive,2005,19(4): 63-77.

[7] 黃瑋.廣州市居民社區衛生服務滿意度調查研究[D].廣州: 廣東藥學院,2012.

[8] 黃昊,張建,王曉燕,等.北京市鄉鎮衛生院醫務人員收入滿意度影響因素調查[J].醫學與社會,2013(9): 33-36.

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