我國醫院效率評價研究現狀

鄭萬會 徐慧蘭 孫 虹

1.中南大學湘雅公共衛生學院 湖南長沙 410011 2.重慶市第九人民醫院 重慶 400700 3.中南大學湘雅醫院 湖南長沙 410008

2016年3月,國務院發布了《關于印發實施<中華人民共和國促進科技成果轉化法>若干規定的通知》,隨后國家科技部、財政部等相關部委,各地方政府相繼出臺了具體實施意見,科技成果轉化日益提到議事日程。然而,社會科學研究因成果質量、轉化機制、轉化渠道、供需脫節等因素難以轉化。[1]醫院效率評價研究成果應用到相關部門的監管實踐,更是難上加難。為此,本文在研究重慶市衛計委、重慶市社科聯以及重慶市衛生經濟學會有關醫院效率評價等四項課題中,結合世界銀行項目的“質量、安全、成本、效率”一體化理念,以我國醫院效率評價為核心,分析研究歷程，探討研究對象、研究內容、測評方法、指標選擇方法和具體指標以及數據來源；剖析研究成果未能有效轉化的原因；闡明醫院效率評價轉化的理論框架,以期利用DEA((Data envelopment analysis)或SFA(Stochastic frontier analysis)等的相對效率評價方法能夠真正用于管理實踐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分別檢索中國知網(CNKI)、重慶維普科技期刊數據庫(VIP Information)、萬方期刊全文數據庫(WanFang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等中文數據庫，PubMed、ScienceDirect等外文數據庫，并查詢原國家衛生和計劃生育委員會、國家科技部、部分省市衛生和計劃生育委員會及衛生信息中心、WHO等與衛生政策相關的中外文網站。檢索時間建庫到2017年7月1日。整理時以CNKI檢索結果為主,其余信息補充(表1)。

表1 檢索及相關結果

1.2 資料提取及文獻初選

檢索文獻5 180篇。以CNKI上獲取的信息為母本,按照自定義全選方式,并利用Excel 2010設計文獻計量表格,導出554篇，并初步篩選298篇；在此基礎上，其余檢索結果按照“初步篩選、初步保留”對其逐一補充，初步納入研究文獻共458篇。其研究對象涉及我國不同屬性、不同級別的公立醫院和民營醫院；研究內容涵蓋以醫院為對象的實證研究、文獻綜述、指標構建等；以科室、科研等為內容的效率評價；效率類型包含綜合效率、技術效率、配置效率、規模效率、成本效率等。按照納入標準:(1)以醫院為對象；(2)有指標、有數據、有評價方法；(3)中國醫院的實證研究,最終保留190篇。

1.3 資料分析

對190篇文獻進行計量分析。內容包括: 研究對象、研究內容、評價方法及主要模型、指標選擇方法及主要指標以及數據來源。其中,研究對象按屬性、級別、系統、地域、所有制分類；指標選擇分為定性和定量,且包含三級指標；數據來源按公開查詢、內部資料、調查研究、醫院自報分類。

2 結果

2.1 研究歷程

我國醫院效率研究始于絕對效率,到相對效率引入,逐步發展成以相對效率為主。經歷了碎片化、雙元化、規模化的過程。

(1)碎片化(1979—1994): 自1979年,原衛生部等三部委發布了“關于加強醫院經濟管理試點工作的意見”后,在有限財政投入下,醫院管理逐漸有了“效率”意識,學者開始關注醫院效率。其研究內容包括經濟效率、工作效率以及指標選擇和文獻綜述等；研究方法有描述分析、比率分析、回歸分析等。此階段特點: 成果量較少,研究內容、采用方法以及分析過程均較單一,呈現出碎片化特點。

(2)雙元化(1994—2009): 隨著1994年有學者采用DEA評價上海市醫院相對效率后,該理念和方法逐漸被業內外研究者采納。此后,絕對效率和相對效率研究并行發展,研究成果也呈逐年增長之勢,但以DEA為主的相對效率評價逐漸占據主導地位。其中,2000年莊寧等學者對公立醫院效率的實證研究與2006年龐瑞芝對城市醫院經營效率的實證研究被眾多研究者所借鑒。此階段特點: 研究對象較多、研究內容豐富、研究方法以兩種以上為主,多選擇DEA的CCR、BCC模型；在影響因素分析上,多利用Tobit模型分析指標與結果關系,對環境因素研究較少。

(3)規模化(2009至今):醫院效率評價逐漸以相對效率為主,研究對象從宏觀(如: 衛生資源配置效率)到微觀；從整體(如: 綜合醫院、中醫院、專科醫院等)到局部(如: 科室、設備、人員、科研等)；從表象(如: 綜合效率、純技術效率等)到內因(如: 環境變量、隨機誤差)。研究模型更加豐富(Malmquist、Bootstrap—DEA、三階段—DEA),四階段—DEA也開始進入研究者視野。此階段研究特點: 研究對象更加多元,研究內容更加豐富,研究結論也更可信。但成果應用未同步跟上。

2.2 研究對象

按研究對象的屬性、級別、系統、地域、所有制形式進行分類。我國醫院效率評價的研究對象重點是綜合醫院(84.21%),多以二級以上混合為主(55.79%)；幾乎包括地方系統的各級公立醫院(95.26%),且22省市都有實證研究成果,其中成果數量處于前5位的省依次為: 湖北、四川、山東、廣西、黑龍江(表2)。

表2 我國醫院效率評價對象分類

注: 按文獻量排序,下同

2.3 研究內容

按效率評價的內容分類。我國醫院效率評價研究主要集中在綜合效率、純技術效率和規模效率方面,但其稱謂多且雜,缺乏統一標準。以綜合效率為例,多數研究者在解釋整體效率、運行效率、相對效率以及服務效率都用了DEA計算的第一例數據,勢必給成果轉化造成困難(表3)。

2.4 評價方法

評價方法是效率評價關鍵。根據計量分析可知,DEA(129篇,67.89%)和SFA(34篇,17.89%)為醫院效率研究主要方法,故對采用此二種方法的研究進一步分析(表4)。

表3 我國醫院效率評價內容分類

表4 DEA和SFA的分析

2.5 指標選擇

指標選擇方法和具體指標是效率測評重點。本文從指標選擇方法及重要指標進行分類研究。

2.5.1 指標選擇方法

選擇指標時79.47%的采用多種研究方法,其中47.36%為文獻分析(含18.42%單用)。文獻研究借鑒了前人研究成果,有一定科學性,但主觀性較強,對于文獻閱讀多少、分析程度難以從指標選用中體現；32.11%的采用主觀選擇方法,且均為單用。此法對研究者知識水平、研究深度和廣度有不小考驗；16.32%采用專家咨詢,該法同樣主觀性較強；6.84%為行業要求,其反映了一定時期政策規定(表5)。對于定量研究而言: 聚類分析、相關分析、變異系數等應用較少,在文中呈現出過程的研究更不多見,又因這種方法對統計知識、統計軟件要求較高,一般為高校或專業研究機構所采用。

表5 我國醫院效率評價的指標選擇方法

2.5.2 主要指標

由于醫院效率評價指標主要為內因,故就醫院內部人財物等投入,醫療數量與質量等產出,對主要指標歸類(表6)。我國醫院效率評價指標呈現以下特點: 一級指標基本涵蓋了醫院效率評價各個方面,包括人、財、物投入；醫療質量、醫療數量、資源利用等產出共10項；二級指標劃分相對統一,包括職工總數、支出、成本、收入、床位、設備、資產等投入；總量、門急診、住院、服務質量、總收入、病床等產出共31項；三級指標量多(僅職工總數的指標就有23種)、稱謂不規范(以職工數為例,有職工數、職工人數、員工人數、職工總人數、員工數等)、計量不統一,同一涵義的指標單位使用不統一。

表6 我國醫院效率評價投入產出指標

(續)

注: 1.根據DEA和SFA法,指標按投入產出分；綜合評價法、RSR等根據知識和經驗,分別整理到相應欄目；2.由于篇幅原因,僅列出頻次大于5的指標

2.6 數據來源

數據來源是效率評價的核心。醫院效率評價的實證研究中,數據的真實性、完整性、長周期是關鍵,現數據來源渠道主要有公開查詢、內部資料、各種調查以及醫院自報等(表7)。

表7 我國醫院效率評價的數據來源

由公開渠道獲得數據的研究占27.89%,該類資料易獲得,但數據較宏觀,研究結論多為宏觀政策制定作參考；通過內部渠道獲取數據來進行醫院效率評價的文獻占31.03%,該數據真實性、完整性均優,研究結論可信度高,可為政策制定提供直接決策支持。但僅可在經過許可后,由少數人在一定范圍內使用,且在公開發表時原始信息常不公布；由各種調查獲取數據占30.53%,其數據真實性、完整性把控較難,對政策制定有一定參考；醫院自報數據占15.26%,其雖客觀性和完整性較強,但因樣本量極少,僅在一定范圍內具有一定參考作用。

3 討論

成果質量、供需矛盾是制約成果轉化的重要因素，下文將從這兩個方面進行討論。

3.1 成果質量

盡管醫院效率研究已具相當規模,并積累了豐富經驗,但在指標體系建立、數據質量把控及影響因素分析等方面還存在不足。

3.1.1 指標體系建立

指標選擇是評價的核心,存在以下問題: 一是指標篩選不嚴謹。190篇文獻采用主觀選擇和單純文獻分析達96篇；而采用聚類分析、相關分析、變異系數、因子分析等與定性相結合的量化遴選僅30余篇,詳細列出了原始數據、選擇方法及篩選過程的更少；二是指標表述不規范。同一指標多種稱謂(如: 職工總數、職工數、職工人數、在職職工數等)；同一指標多種計量單位；三是指標使用繁雜。雖人財物等投入,醫療質量和數量、資源利用等產出指標相對統一,但在具體指標上非常繁雜。使用頻次小于5的指標大量存在,以收入為例,有28項僅使用1次的三級指標；四是指標選擇易受數據限制。有相當部分研究者由于受客觀條件限制,只能從數據獲得性角度去取舍指標,導致代表醫療質量指標(如: 病例組合指數、治愈好轉率、診斷符合率等)常被去掉。但這些指標恰恰能反映醫院的醫療質量和核心競爭力。此類問題使評價結果的真實性和客觀性存疑,從而影響成果轉化。

3.1.2 數據質量把控

數據的客觀性、真實性和完整性是數據質量的體現。同樣存在較多問題:(1)數據來源單一。多數研究僅能從公開統計資料或各種調查獲得，或過于宏觀、或連續性與完整性受限,使研究結論量化決策參考作用受限；同時,盡管有部分研究樣本量太少,研究結論的普遍性和實用性存疑；(2)數據決定樣本取舍，將不同級別、不同屬性醫院混合研究已不在少數,這是由于數據受限而DEA對樣本量要求,研究者只能將“異質性”醫院納入同種體系中,結果缺乏可比性；(3)缺乏數據共享機制。有關部門往往以患者隱私保護、政策規定、其它保密要求為由,拒絕提供。既使部分有機會獲得平臺監測數據的研究者,也僅能在許可范圍內使用。使得大量能夠反映醫院實情的真實數據游離在研究者之外,使研究結論與管理需求有差異。(4)基礎數據質量有待提高。統計數據質量提升、健康大數據平臺建設,統計專業重視等都有待提升。諸多因素制約了數據質量,從而影響評價結果。

3.1.3 影響因素分析

影響因素能否消除或控制,是提高成果質量的又一關鍵。現有問題:(1)模型選用時未考慮影響因素。67.89%研究者使用了DEA基本模型,醫院運行的內外因素均被忽略。加上“同質性”前提不能有效把握,使得評價結果更具偏差；(2)多從內部原因和單一方法分析影響因素。如: 因素分析多就指標體系內部與評價結果之間關系進行比較,對于大量可能影響醫院效率其它指標和外環境的變量并未納入。且幾乎均采用了Tobit方法,從系數正負號和顯著性檢驗來判定影響；(3)外部環境變量的局限性。外環境變量局限于人均GDP、常駐人口、地區衛生資源等。對于人口密度、醫院密度、地理環境以及其它可能影響效率的因素還未納入。(4)少有考慮隨機誤差。盡管隨機誤差對評價結果的客觀性具有一定影響,但僅極少數研究者應用相關方法(如: 三階段-DEA、Boot-strap)來測量。總之,影響因素和隨機誤差等的客觀存在被有意無意忽視,使結論不易被管理者信服和采納。

3.2 供需矛盾

3.2.1 研究者和管理者需求的不平衡

研究者常常因課題研究、職稱評定、學歷學位等硬性要求,采用DEA和SFA的各種模型進行研究,達目的后,其研究成果多數僅在各種數據庫中公開,缺乏力推成果轉化的機制；管理者習慣用絕對效率管理，用幾個關鍵性指標(如增長率、下降率、構成比等)來評價醫院效率,缺乏主動學習和應用相對效率評價的內動力,不易主動關注和學習相對效率評價。雙方需求的不平衡阻礙了成果轉化。

3.2.2 研究者和管理者認識的不充分

研究者由于受客觀需求所限,往往需要尋找先進方法和新穎模型。客觀上忽略了醫院效率評價的實用性；而管理者時常對研究者(尤其是專門從事管理的研究者)抱有偏見,甚至誤認為醫院效率評價研究不實用。加上公立醫院仍然處于“自收自支”大背景下,管理者往往認為經濟收入、門急診人次和住院人次等幾個關鍵指標足以滿足管理需求,對相關研究缺乏主動跟蹤的動力,也缺乏定期溝通的機制。雙方都未真正站在對方角度來認識,同樣阻礙了成果轉化。

3.2.3 研究者和管理者知識的不對等

研究者多數是高校師生、專門研究機構專業人員。在專業知識、統計知識以及文獻檢索能力方面都具有較強實力,但往往局限于理論研究,即使實證研究,也多從數據中來到數據中去,缺乏醫院管理實踐的感性支撐基礎,在指標選擇、影響因素分析上不全面；管理者由于忙于管理業務,且相當部分管理者長期處于臨床一線,憑借專業威望、經驗管理大體能滿足職位需求,較多強調專業領域的與時俱進,而忽視管理知識提升,認為沒有必要花時間和精力去學習相對效率以及相關基礎知識,也阻礙了成果轉化。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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