胃食管吻合及漿肌層內翻縫合包埋處理對食管癌患者術后并發癥的影響研究

程治強，白衛云，趙志勇，宋詩偉

河南省省直第一醫院1外科，2胸外科，鄭州450003

食管癌為食管部位出現上皮來源性腫瘤，是臨床上較為常見的消化道惡性腫瘤。當前，治療食管癌一般以手術為主，結合免疫靶向治療和放化療為輔的綜合性治療方案。隨著社會不斷發展，人們經濟與生活水平不斷提升，對食管癌的治療不但要提升患者生存率，還要使其生活質量得到提高，而患者術后生活質量與生存率受多方面因素的共同影響[1-2]。如何預防與降低患者術后并發癥發生率是提升其生活質量與生存率的關鍵。食管癌切除后胃食管吻合術為手術的關鍵步驟，相關專家使用了很多措施來不斷改善胃食管吻合手術的方法與技巧，包含大網膜的包繞吻合口與吻合口漿肌層的內翻縫合包埋等，以期能使患者手術后并發癥發生率下降，但臨床效果仍存在爭議[3]。本研究通過探討胃食管吻合及吻合口漿肌層內翻縫合包埋處理對食管癌切除術后并發癥的影響，為臨床治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2017年5月在河南省省直第一醫院接受治療且術前確診為食管癌，并行食管癌切除聯合胃食管吻合術的177例患者的臨床資料。納入標準：①手術前未進行免疫靶向治療和放化療的患者；②手術中腫瘤切除較完整，并由病理科檢測結果明確的患者；③病歷資料完整的患者。排除標準：①診斷為食管癌，但未進行手術的患者；②手術后病理檢測為良性病變的患者；③有手術禁忌證的患者；④手術前已經進行免疫靶向治療或放化療的患者；⑤有惡性腫瘤史、曾進行過消化道手術、合并有其他部位惡性腫瘤的患者。177例患者中65例進行單純胃食管吻合術，設為對照組；112例患者在胃食管吻合術基礎上進行吻合口漿肌層內翻縫合包埋，設為觀察組；兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 手術方法

依據患者腫瘤部位不同，采用左側頸部、腹部正中和右胸三切口的食管癌切除手術，腹部正中切口的食管癌切除手術，左胸一切口的食管癌切除手術。其中觀察組患者于胃食管吻合后將吻合口上下1 cm位置食管外膜肌層和胃漿肌層行內翻縫合包埋4針處理[4]；對照組患者只進行吻合術不行包埋處理。對于術前有糖尿病者，控制血糖含量在正常范圍內；有高血壓者給予降壓藥物處理；電解質和體液失調者，在手術前進行糾正；有食管梗阻者，在手術前3天內將胃管插入食管內進行沖洗處理。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者手術后切口感染、吻合口瘺、肺部感染、喉返神經受損和乳糜胸發生情況，手術后1個月食管X線鋇餐檢測測量吻合口狹窄、吻合口直徑和反流反酸、吞咽困難評分狀況。吻合口狹窄分級標準：重度狹窄為≤0.3 cm，中度狹窄為0.4～0.6 cm，輕度狹窄為0.7～0.8 cm。反流反酸評分標準：立位空腹反流為4分，立位餐后反流為3分，半臥位空腹反流為2分，半臥位餐后反流為1分，半臥位無反流為0分。吞咽困難評分標準[5]：不能進流食為4分，進流食梗阻為3分，進半流食梗阻為2分，進普食梗阻為1分，進普食無梗阻為0分。

表1 兩組患者的臨床資料

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統-計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，有序分類變量比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥、吻合口直徑和死亡情況比較

術后觀察組患者吻合口直徑小于對照組，吻合口狹窄發生情況高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后并發癥發生情況及圍手術期內死亡情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；其中對照組患者1例因多器官功能衰竭死亡，1例因吻合口瘺死亡；觀察組患者2例因多器官功能衰竭死亡，5例因吻合口瘺死亡。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥、吻合口直徑和死亡情況的比較

2.2 術后吞咽困難及反流反酸評分情況比較

對照組患者術后吞咽困難評分優于觀察組，差異有統計學意義（Z=6.883，P＜0.05）；兩組患者反流反酸評分比較，差異無統計學意義（Z=5.174，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后吞咽困難及反流反酸評分情況

3 討論

近年來，食管癌治療手段經歷不斷發展和完善，手術切除率有顯著提升，且術后患者病死率和并發癥發生率明顯下降，臨床療效比較理想[6]。但早期食管癌患者的臨床癥狀不突出，對患者生活影響小，且患者認識不足、警惕性不夠，一般發生顯著癥狀后才到醫院就診，導致多數患者已發展為中晚期，進行手術切除的概率已不大[7]。食管癌患者手術后多方面因素共同影響其生活質量和生存率，如精神狀態、年齡、營養情況、TNM分期、手術后的輔助治療、手術前心肺功能情況、手術后的并發癥和手術吻合方法等，其中胃食管的吻合方式是患者手術中的關鍵步驟，而且與患者術后發生吻合口狹窄及吻合口瘺等并發癥有緊密聯系[8-11]。

食管重建手術和食管癌切除手術后較為常見的并發癥為吻合口瘺，也是造成患者死亡的最常見因素，發生因素較多，如手術方法、手術中的操作失誤、吻合部位周邊感染及吻合口感染等[12]。本研究結果顯示，患者手術時行漿肌層的內翻縫合包埋并不能使吻合口瘺發生率下降，原因可能是包埋縫合使吻合口的血液供給減少，對吻合口愈合產生了影響；在吻合口的張力大或者縫合線打結太緊的情況下，會使消化道的管壁出現撕脫或割裂，從而加大出現吻合口瘺的概率。吻合口狹窄為患者切除術后另一個常見并發癥，會使患者出現吞咽困難，加重了其身心負擔，降低了生活質量[13-15]。本研究結果顯示，術后觀察組患者吻合口直徑小于對照組，吻合口狹窄發生情況高于對照組，差異有統計學意義，兩組患者術后吞咽困難評分比較，差異有統計學意義。說明手術中行漿肌層的內翻縫合包埋會加大患者術后吞咽困難狀況，并使吻合口狹窄發生率升高，可能原因為吻合口的內翻包埋縫合會使周邊重疊的層次太多，周邊組織的擠壓會造成吻合口縮小，再加上吻合口愈合時所產生的瘢痕環共同致使吻合口狹窄。本研究中患者術后出現的其他并發癥，如喉返神經受損、乳糜胸、切口及肺部感染，兩組比較差異均無統計學意義。

綜上所述，吻合口漿肌層內翻縫合包埋對防止出現吻合口瘺沒有臨床意義，無法使患者術后吻合口瘺發生率降低，同時使術后出現吻合口狹窄的概率增大。

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