無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療輕中度ARDS的療效觀察

白永成 樊榮興

ARDS是指由各種肺內(nèi)或肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭, 其缺氧表現(xiàn)無(wú)法依靠通常的吸氧療法改善［1-3］。肺泡塌陷及有效肺通氣容積減少是引起ARDS低氧血癥及肺順應(yīng)性減低的主要原因, 因此,開(kāi)放塌陷的肺泡、降低肺內(nèi)分流是治療ARDS的關(guān)鍵, 而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療是輕中度ARDS的選擇之一［4,5］, 本文通過(guò)2015年9月～2017年12月本院呼吸內(nèi)科及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)收治的80例輕中度ARDS患者臨床資料, 總結(jié)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與常規(guī)機(jī)械通氣治療療效, 為臨床救治輕中度ARDS提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年9月～2017年12月本院呼吸內(nèi)科及ICU收治的80例輕中度ARDS患者, 其中男53例,女27例, 年齡最小37歲, 最大69歲, 平均年齡(56.2±4.8)歲,其原發(fā)病中社區(qū)獲得性肺炎26例, 吸入性肺炎25例, 重癥胰腺炎9例, 肺挫傷13例, 溺水7例。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組與對(duì)照組, 各40例。觀察組患者中輕度ARDS 21例, 中度ARDS 19例；對(duì)照組患者中輕度ARDS 18例,中度ARDS 22例。兩組患者ARDS疾病程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全部病例均符合2012年柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病, 呼吸窘迫；②具有ARDS發(fā)病的危險(xiǎn)因素；③嚴(yán)重氧合障礙, 100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)≤PaO2/FiO2≤300 mm Hg(輕度：200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm Hg, 中度：100 mm Hg≤PaO2/FiO2≤200 mm Hg)；④X線胸片提示雙肺浸潤(rùn)影, 排外心源性肺水腫；⑤發(fā)病48 h內(nèi)；⑥無(wú)面部畸形。

1. 3 治療方法 患者入院后均予以預(yù)防感染、限制性液體管理及原發(fā)病治療, 在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用常規(guī)機(jī)械通氣進(jìn)行治療, 觀察組采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療, 即應(yīng)用Puritanbennett840呼吸機(jī)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療。觀察組及對(duì)照組通氣參數(shù)設(shè)置均遵循肺保護(hù)通氣策略［平臺(tái)壓≤30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］, 觀察組無(wú)創(chuàng)通氣選擇自主呼吸模式。終止無(wú)創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣情況如下：①昏迷不能配合；②氣道分泌物量多不能自主咳痰；③無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后呼吸頻率＞35次/min；④仍然出現(xiàn)持續(xù)PaO2＜60 kPa。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及通氣天數(shù), 并對(duì)比兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平。并發(fā)癥包括VAP、MODS；血?dú)夥治鼋Y(jié)果包括pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及通氣天數(shù)比較 觀察組患者VAP、MODS發(fā)生率及通氣天數(shù)分別為5.0%、2.5%、(6.31±0.58)d, 均明顯少于對(duì)照組的35.0%、20.0%、(13.22±1.09)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 兩組患者治療后 pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2, 表 3。兩組治療后pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表 4。

表1 兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及通氣天數(shù)比較［n(%),±s］

表1 兩組患者并發(fā)癥、死亡情況及通氣天數(shù)比較［n(%),±s］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) VAP MODS 死亡 通氣天數(shù)(d)觀察組 40 2(5.0)a 1(2.5)a 1(2.5) 6.31±0.58a對(duì)照組 40 14(35.0) 8(20.0) 3(7.5) 13.22±1.09 χ2/t 11.25 6.13 1.05 35.40 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 觀察組40例患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

表2 觀察組40例患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較, aP＜0.05

時(shí)間 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa) SaO2(%) PaO2/FiO2(mm Hg)治療前 7.25±0.23 7.46±0.42 6.53±0.28 83.33±2.57 171.37±10.85治療后 7.40±0.31a 9.86±0.75a 4.12±0.31a 96.41±2.43a 220.44±10.86a t 2.46 17.66 36.49 23.39 20.22 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 對(duì)照組40例患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

表3 對(duì)照組40例患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較, aP＜0.05

時(shí)間 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa) SaO2(%) PaO2/FiO2(mm Hg)治療前 7.26±0.24 7.53±0.38 6.49±0.27 82.89±2.11 171.55±9.74治療后 7.38±0.25a 9.71±0.52a 3.99±0.33a 96.05±2.28a 215.75±10.63a t 2.19 21.41 37.08 26.79 19.39 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組治療后血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

表4 兩組治療后血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa) SaO2(%) PaO2/FiO2(mm Hg)觀察組 40 7.40±0.31a 9.86±0.75a 4.12±0.31a 96.41±2.43a 220.44±10.86a對(duì)照組 40 7.38±0.25 9.71±0.52 3.99±0.33 96.05±2.28 215.75±10.63 t 0.32 1.04 1.82 0.68 1.95 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

ARDS的治療原則與一般性呼吸衰竭相同, 主要措施為積極治療原發(fā)病、氧療及調(diào)節(jié)體液平衡等［6-8］, 盡管ARDS機(jī)械通氣的指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于輕中度患者可以試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣, 只有當(dāng)病情加重或無(wú)效時(shí)才選擇氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣, 而機(jī)械通氣的整體目的便是維持充分的通氣和氧合功能, 以支持臟器功能［9］。從理論上講,無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以增加功能殘氣量, 改善肺泡萎陷, 減輕肺泡開(kāi)閉產(chǎn)生的剪切損傷, 改善肺的氧合功能。近幾年來(lái)也有一些對(duì)照研究報(bào)道認(rèn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以改善氧合功能, 降低氣管插管率, 甚至改善預(yù)后［10-12］；但也有研究報(bào)道認(rèn)為其對(duì)于 ARDS 無(wú)效 , 不適宜用于 ARDS 患者［13］。

本研究中通過(guò)對(duì)比的方法進(jìn)一步深入探究對(duì)于輕中度ARDS患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的效果, 結(jié)果顯示, 觀察組患者VAP、MODS發(fā)生率及通氣天數(shù)分別為5.0%、2.5%、(6.31±0.58)d, 均明顯少于對(duì)照組的35.0%、20.0%、(13.22±1.09)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后 pH、PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［14,15］, 說(shuō)明對(duì)于拒絕有創(chuàng)通氣治療的輕中度ARDS患者,使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī), 過(guò)程中嚴(yán)格控制參數(shù)調(diào)整, 且根據(jù)患者血?dú)夥治龊褪孢m度等進(jìn)行調(diào)整, 不僅可以收獲與有創(chuàng)通氣治療基本一致的治療效果, 即有效提高氧合功能, 改善缺氧癥狀,同時(shí)有效減少患者VAP、MODS發(fā)生率及通氣時(shí)間。

綜上所述, 對(duì)于輕中度ARDS患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,短時(shí)間內(nèi)可提高PaO2、PaO2/FiO2, 改善患者通氣功能, 且過(guò)程中并發(fā)癥較少, 安全可靠。但在研究中作者同時(shí)也提出了其他可能假設(shè), 需進(jìn)一步跟進(jìn)研究, 例如ARDS病因、病例納入標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)方法等因素對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善預(yù)后的影響等, 這些問(wèn)題的解答或許可以更好的解釋目前某些前瞻性研究中依然存在的一些爭(zhēng)論, 包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣是否真正能夠減少插管率和死亡率, 無(wú)創(chuàng)通氣干預(yù)的時(shí)機(jī)和指征等問(wèn)題。

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