后路經椎弓根病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床研究

李軍 黃志雄 詹柱享

脊柱結核在全身骨關節結核之中對人造成的威脅最大。除了基礎抗結核藥物治療外, 對于膿腫較大、死骨形成、伴脊髓神經壓迫、脊柱不穩、后凸＞30°的患者, 均應進行手術,而采取哪種入路和內固定進行治療, 臨床上還存在一定的分歧［1-3］。本研究主要探討了一期后路經椎弓根行結核病灶清除、植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床可行性、手術方法及臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2015年12月80例胸腰椎結核手術治療患者, 隨機分成后路組和前路組, 各40例, 兩組病例均隨訪24～72個月, 平均隨訪時間(37.46±8.72)個月。后路組男18例, 女22例；年齡16～66歲,平均年齡 (38.56±12.38)歲；受累節段：T8～T122例 , T11～124 例 , T124 例 , T11～L15 例 , T12～L112 例 , L1～26 例 , L3～45 例 ,L42例。前路組男17例, 女 23例；年齡18～67歲, 平均年齡 (39.04±10.31)歲 ；受累節段 ：T8～T121例 , T11～127例 , T125 例 , T11～L13 例 , T12～L110 例 , L1～27 例 , L3～44 例 , L43 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。兩組患者均以胸腰背部疼痛來診, 經病史采集、實驗室檢查、影像學檢查等診斷為胸腰椎結核, ESR 27.85～113.48 mm/h, 術后均經病理檢查確診, 排除形成背部竇道者,所有病例均簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組術前均給予四聯抗結核治療3周以上, 加強營養, 控制血壓、血糖, 結核中毒癥狀控制較好, ESR、血壓、血糖值控制住能手術范圍時進行手術治療。手術方法：①入路。前路組胸椎結核采取經胸入路, 胸腰段結核采取胸腹聯合入路, 上腰椎結核采取腎切口入路, 下腰椎結核取倒“八”字切口入路；后路組以病椎為中心行后正中縱形手術切口。②病灶清除與植骨。前路手術顯露結核椎體及相鄰上下各一椎體的側前方, 將顯露椎體的腰血管段結扎, 清理病灶, 解除椎管內占位病變組織, 病椎上下為正常椎體置釘, 撐開復位, 矯正后突畸形, 恢復椎間高度,植骨融合、固定, 放置鏈霉素切口內置引流管引流, 逐層縫合。后路手術, 病椎上下正常椎體置釘, 安裝臨時固定棒, 切除一側或雙側小關節、橫突或胸椎的胸肋肋頭、一側椎弓根, 顯露椎間隙, 經椎弓根、椎間隙和椎旁進入病椎, 清除膿腫、死骨及干酪樣壞死物, 沖洗清除滿意后旋棒矯正后凸畸形, 預彎棒加以固定, 進行植骨床預備, 進行植骨, 置入鏈霉素于病灶, 視情況留置引流管, 逐層縫合手術切口。③術后處理。密切監測兩組患者生命體征、引流量等情況, 常規應用抗生素預防感染, 給予對癥支持治療, 繼續四聯抗結核治療12～18個月；術后3 d左右拔引流管, 術后14 d可帶支具床上坐起, 20 d下床小量活動, 帶腰圍保護3～6個月；術后3個月內每月復查X線片、ESR及肝腎功能指標, 其后每3個月復查, 至1年后6個月～1年復查1次。

1. 3 觀察指標 觀察比較兩組手術時間、術中失血量、手術前后ESR、術后脊柱后凸畸形矯正角度、末次隨訪矯正角度丟失、植骨融合時間、術后并發癥發生情況等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

后路組手術時間(138.6±20.4)min、術中失血量(515.6±76.4)ml均少于前路組的(171.3±17.6)min、(633.5±80.4)ml,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組術前ESR較高但差異無統計學意義(P＞0.05), 兩組術后ESR均恢復正常, 差異無統計學意義(P＞0.05)；后路組術后脊柱后凸畸形矯正角度(17.7±1.7)°優于前路組的(15.3±2.6)°, 差異有統計學意義(P＜0.05)；后路組末次隨訪矯正角度丟失(5.9±1.3)°少于前路組的(6.7±1.8)°, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組植骨融合時間對比, 差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組術后并發癥總發生率對比, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1, 表2,表3。

表1 兩組手術時間、術中失血量及手術前后ESR對比(±s)

表1 兩組手術時間、術中失血量及手術前后ESR對比(±s)

注：與前路組對比, aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中失血量(ml) ESR(mm/h)術前 術后前路組 40 171.3±17.6 633.5±80.4 47.6±6.6 15.1±3.5后路組 40 138.6±20.4a 515.6±76.4a 47.3±6.1 15.2±3.1 t 7.6760 6.7231 0.2111 0.1353 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組術后脊柱后凸畸形矯正脊柱角度、末次隨訪矯正角度及融合時間對比(±s)

表2 兩組術后脊柱后凸畸形矯正脊柱角度、末次隨訪矯正角度及融合時間對比(±s)

注：與前路組對比, aP＜0.05

組別 例數 脊柱后凸畸形矯正角度(°) 末次隨訪矯正角度丟失(°) 植骨融合時間(月)前路組 40 15.3±2.6 6.7±1.8 5.5±1.3后路組 40 17.7±1.7a 5.9±1.3a 5.3±1.6 t 4.8863 2.2787 0.6136 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組術后并發癥情況對比(n, %)

3 討論

胸腰椎結核應根據病灶位置、病變程度德等采取個體化治療方案, 其中手術成功的關鍵在于徹底清除病灶, 此外,由于病灶清除后的單純植骨無法保障充足的支撐力, 因此內固定對于脊柱穩定性的重建有著非常重要的意義［4-7］。對于胸腰椎結核應該采用何種入路行結核病灶清除、植骨融合內固定治療效果更好, 目前各家報道意見不完全一致［8-10］。本文采取分組對照研究方式, 收集整理本院近5年80例胸腰椎結核手術治療患者病歷資料, 分成后路組和前路組, 兩組從手術時間、術中失血量、手術前后ESR、術后脊柱后凸畸形矯正角度、末次隨訪矯正角度丟失、植骨融合時間、術后并發癥等方面進行觀察比較, 研究結果表明, 后路組手術時間、術中失血量均少于前路組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組術前ESR較高但差異無統計學意義(P＞0.05), 兩組術后ESR均恢復正常, 差異無統計學意義(P＞0.05)；后路組術后脊柱后凸畸形矯正角度優于前路組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；后路組末次隨訪矯正角度丟失少于前路組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組植骨融合時間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組術后并發癥總發生率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。由此看來, 一期前路和一期后路行病灶清除植骨融合內固定術治療, 均取得了良好的臨床療效。

綜上所述, 只要嚴格選擇手術適應證, 兩種方法治療胸腰椎結核都可以較好地矯正脊柱后凸畸形, 維持矯形和緩解臨床癥狀, 但一期后路經椎弓根病灶清除植骨融合內固定術的優勢更加明顯, 因其可直觀的顯露硬膜囊神經, 能有效解壓清除病灶, 矯正后凸畸形, 固定牢固, 同時又具有手術時間短、術中出血少、創傷小、恢復快、相對容易操作等優點,更能被廣大脊柱外科醫生接受并推廣。

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