“新醫改”下的村醫財政補貼制度研究

趙貝貝

摘要：2009年實施新醫改后，村醫失去了主要的收入來源——藥品加價收入，這使財政補貼對村醫收入的影響變得更加重要。但是，本該屬于村醫的財政補貼卻不能及時、足額到位，村醫們普遍對現狀不滿，甚至出現村醫罷工、轉行和村衛生室數量銳減等現象。本文認為，村醫的財政補貼不能及時足額到位的根本原因是，村醫處于我國醫療服務供方等級制度的最底層；重要原因是，在鄉村衛生服務一體化管理體制下，鄉鎮衛生院和村衛生室存在不可調和的矛盾；此外，對醫療費用的支付采取硬約束的總額制，進一步壓縮了村醫補貼。提高對村醫財政補貼的效率可以從以下幾個方面入手：繼續加大財政支持力度；將政府購買基層醫療服務的支付方式由總額制改為按人頭付費；通過信息化建設優化對村醫的績效考核和補貼支付；改革基本藥品零差率制度，減輕政府財政支出的負擔。

關鍵詞：村醫；新醫改；財政補貼

一、前言

（一）研究背景

2015年9月國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求健全以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，實現優質醫療資源有序有效下沉，到2020年，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。本文對新醫改之后本屬于村醫的財政補貼卻不能及時、足額到位的現象，以及現象背后的原因進行了分析，并提出了提高對村醫的財政補貼效率的建議。

（二）研究創新

本文以對村醫的財政補貼制度不完善為切入點，對新醫改之后本屬于村醫的財政補貼卻不能及時、足額到位的現象，以及現象背后的原因進行了分析，并提出了提高對村醫的財政補貼效率的建議。

二、問題的提出

（一）新醫改之后村醫其他收入下降，更加依賴于政府的財政補貼

實施基本藥品零差率制度以前，村醫的收入由三部分組成，分別是藥品利潤、醫療服務收入和財政補貼（主要是公共衛生財政撥款）。其中藥品加價收入是村衛生室收入的主要來源，高者可占其年收入的80%以上。中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心于2011年9月通過互聯網對全國26個省份3000余名村醫開展了“中國鄉村醫生生存狀況調查”。調查結果顯示，受訪村醫在實行基本藥物零差價之前的人均年收入為24902元?；幜悴顑r之后，收入大幅下降，平均為10444元，降幅高達58.06%。并且，村醫采購基本藥物往往需要自行墊付貨款，藥品銷售后資金才能回籠，這其中采購、儲存的費用以及藥品損耗都要由村醫自行承擔，因此零差率制度實施后，減少的遠不止藥品加價收入部分。

于是，新醫改之后，財政補貼對村醫收入的影響較以前變得更加重要。為了支持基層醫療建設和發展，近年來，中央和地方對基層醫療機構的財政投入大幅增長。

（二）對村醫的財政補貼不能及時、足額的發放成為一種普遍現象

1.基本公共衛生服務經費補貼

由于鄉鎮衛生院和村醫都提供公共衛生服務，因此二者共同享有公共衛生經費補貼。按照規定，鄉鎮衛生院與村衛生室各分配60%和40%，并且應按照村醫的實際服務量，實行年初預撥，年中考核增撥，年末考核兌現。

2.基本藥品零差率補貼

除了本該屬于村醫的基本公共衛生服務補貼沒有及時、足額到位，基本藥品零差率補貼也存在截留和拖欠問題。

在社科院的調查中，僅有44.8%的調查對象得到了政府給予的零差率補償。其中，每年按固定額度對村醫進行補償的比重為67.2%，事后憑藥品銷售處方或票據從政府有關機構報銷的比重為12.5%。平均補償金額為6620元，政府補償可在3個月內抵達的比例為54.0%，需要7-12個月抵達的比例為21.0%。

三、對村醫的財政補貼不能及時足額到位的原因

（一）根本原因：村醫處于醫療服務供方等級制度的最底層

我國的整個醫療服務體系是公立機構占據主導地位的格局，從而形成了嚴格的行政等級制。因此，醫療資源也是按照行政等級制度來分配，行政級別越高的醫療機構獲得的優質資源（包括政府的財政補貼）越多， 而處于最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差、最少的資源。因此，本應屬于村醫的財政補貼被上級以考核等名義層層截留、拖欠，就成為了常見的現象。

（二）重要原因：在鄉村衛生服務一體化管理體制下，鄉鎮衛生院和村衛生室存在不可調和的矛盾

在鄉村衛生服務一體化管理體制下，一方面，村衛生室是衛生院下屬，其業務和經費來源嚴重受制于衛生院；另一方面，兩者在業務開展和收入獲取上存在明顯的競爭關系，其中非常明顯的就是新農合資金和公共衛生補貼，兩者之間存在明顯的此消彼長關系。而且，村醫沒有國有事業單位身份，處境更加被動。

社科院的調查顯示，超過一半以上（58.23%）的受訪村醫認為新醫改的最大受益者是鄉鎮衛生院，僅有1人認為村醫從醫改中獲利最大。這也從某種角度說明了村醫和鄉鎮衛生院之間存在的矛盾。

四、提高對村醫財政補貼效率的建議

（一）繼續加大財政支持力度

新醫改之前，雖然政府對村醫的財政補貼力度不足，但是村醫通過藥品加價能保證較好的收入水平，這就是我國農村地區基層醫療體系原有的平衡。新醫改打破了這一平衡：基本藥品零差率制度的實施使村醫失去了主要的收入來源。那么為了保證村醫收入水平不下降過多，從而保證他們的工作積極性，就必須要政府通過更加有力的財政支持，構建新的平衡。

因此，繼續加大各級政府對農村基層醫療的財政支持力度是十分必要的。尤其是對于一些經濟較落后的省份，中央要繼續加大轉移支付的力度。

（二）改革政府購買基層醫療服務的支付方式

目前我國政府在購買基層醫療服務時往往采取硬約束的總額制，往往會出現為了控制總額而壓縮對村醫的財政補貼的情況。更重要的是，作為考核者的鄉鎮衛生院與被考核的村衛生室之間存在財政補貼資源上的競爭關系，在總額制下，就更容易出現鄉鎮衛生院將任務攤派給村衛生室，卻以考核名義對本該屬于村醫的補貼進行克扣。

因此，建議政府將支付方式由總額制改為按人頭付費。按人頭付費的方式不僅簡單、管理成本低，并且同樣能夠有效地控制醫療費用，目前許多國家都將其應用于本國初級衛生保健項目的支付。更關鍵的是，在這一支付方式下，由村民在鄉鎮衛生院和村衛生室之間自主選擇由誰提供醫療服務，二者誰提供服務，誰就得到補助資金，從而能有效地解決總額制的弊端。

支付方式的變化實際上能在一定程度上改革了鄉村一體化的管理機制，捋順鄉鎮衛生院與村醫之間的關系，明確了雙方的責任和義務，從而保證了財政補貼的公平性。

（三）創新村醫的績效考核和補貼支付形式

縣級衛生局和鄉鎮衛生院往往以考核為名義，對本該屬于村醫的補貼克扣。通過對村衛生室進行信息化建設，使村醫為村民建立電子健康檔案，而不是傳統的紙質檔案。村民刷醫保卡的信息也直接傳入聯網的數據庫中。通過計算機聯網，實現省級衛生部門直接對村醫的工作進行遠程考核，并通過電子匯款、網絡匯款等方式。直接將補貼打入村醫的賬戶中，避免層層經手導致的層層截留。需要注意的是，村衛生室信息化建設中，政府要盡可能多的承擔改造的費用，杜絕以設備改造等名義增加村醫負擔的現象。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院）