安徽省首家省縣緊密型醫聯體建設的體會

鄧 芳施曉娟計 潁郭玉海魯朝暉趙文友

醫療聯合體（簡稱醫聯體）是實行醫療資源整合的有效手段，也是實行雙向轉診，建立分級診療的重要抓手[1]；而試點縣域醫共體政策是安徽省醫改方案中的一個重要舉措[2]，如何全面提高縣級醫院服務能力，發揮區域衛生服務的功能，是一個亟需解決的問題[3～4]。中國科技大學附屬第一醫院即安徽省立醫院（以下簡稱省醫）2017年3月全面托管潁上縣人民醫院（以下簡稱潁醫）建立安徽首家緊密型省縣醫聯體，托管一年來，效果顯著運行良好。現總結介紹如下：

1　安徽省醫、潁醫首家省縣緊密醫聯體建設背景

潁上縣人民醫院是該縣唯一一家二甲醫院，承擔著180萬人醫療需求，有職工1200人，床位1600張，占地200畝，由于多種原因，在2016年底外出就診人數超過30%，用去超過50%的醫保資金，貧困人口中有50%～60%因病致貧或因病返貧，次均費用曾高達6130元，在阜陽地區縣級醫院排名倒數第一，老百姓對醫院信任度低，職工干部人心渙散。如何在提高縣級醫院診療技術的同時，帶動鄉鎮衛生院技術發展，是潁醫面臨的一大難題。此外，如何給予縣域醫共體內鄉鎮衛生技術和管理支持，也是潁醫面臨的難題。安徽省立醫院是安徽省重點醫療機構，2009年始組建區域醫療中心協調醫療戰略網。此前，省醫與潁醫建立了多年的對口支援幫扶關系。

2　安徽省醫、潁醫省縣緊密醫聯體建設舉措

2.1省醫、潁醫緊密型醫聯體建設

2.1.1管理幫扶，移植省醫成熟管理模式 在托管潁醫的基礎上，省醫派遣院長、業務院長和財務總監為管理核心，專人負責指導工作，重要事宜集團研究，重大問題及時溝通，打造良好的政治氛圍，確保工作有序快速推進。派出人事、醫務、財務等管理專家對穎醫進行指導，從人員招聘、干部競聘、財務管理等多方幫扶，迅速提升管理能力，構建架構合理、制度齊全的管理模式。

2.1.2技術幫扶，提升潁醫技術服務能力 托管后增加支援專家，開展門診、查房、教學、手術等醫療工作，并下鄉義診380人次，參與“青藍計劃”，每人帶1～2個選拔的優秀后備力量，帶教42人；同時，針對薄弱科室，精準幫扶，如外科、骨科、心內科等整體托付給集團相應科室管理，幫助發展；個別不熟悉的技術和服務，點將幫扶。不僅解決了其醫學技術的落后問題，而且專家言傳身教，樹立了醫生前進的榜樣。建立質量安全組織，推行暖醫的質量改進活動，提升病人就醫感受。

2.1.3建立“雙向轉診、資源共享、上下聯動”轉診機制 成立轉診會診中心，開通遠程會診平臺，盡最大能力留住病人在縣級，控制醫藥費用，減少因病致貧的因素；規范縣域內病人外轉行為，鼓勵患者縣內就近診療，制定縣內治療報銷比例提高5個百分點的獎勵方案。

2.1.4文化幫扶 延伸省醫大醫精誠精神，塑造愛崗敬業的穎醫核心文化，把提升領導干部和醫務工作者工作的積極性作為重點工作，省醫接管后，多種舉措加強干部職工精神文明建設，主要有：完善黨委組織，成立了職代會，規范工會活動；開展多種培訓和文化活動。同時，成立社會監督員隊伍，堅持開展醫德醫風督查活動，工作作風逐步轉變，形成了良好的社會效應。

2.2縣鄉醫共體建設 2017年4月潁醫與20家鄉鎮衛生院組建醫共體，形成了一個以省、縣、鄉、村為一體的衛生服務網絡，努力探索省、縣、鄉村四級聯動，資源共享，診療有序，共同提升的局面，具體措施如下：

2.2.1探索分級診療，落實雙向轉診 通過成立醫共體管理委員會，對縣域內常見疾病制定50+N為鄉鎮收治；100+N為縣級醫院收治，由于體內醫保資金公用，在縣域醫共體下，縣醫院和體內衛生院由競爭關系變為合作關系，醫共體內實行基層首診、雙向轉診，建立轉診綠色通道，成立了潁上縣轉診會診中心，對需要外轉的患者實行診斷醫生-科主任-院內會診-專家會診的流程，利用遠程會診31例。逐步形成“縣級看大病、鄉鎮常見病、村室防未病”的就醫模式。截止到1月份，下轉患者1026例，上轉1785例。

2.2.2加大幫扶指導，促使共同提升 通過科室對口扶持、技術指導、人員培訓和分級診療、雙向轉診等措施，共開展義診31次，手術帶教210余臺次，開展1+1+1家庭簽約服務1300余人次，鄉村兩級培訓15次，基層衛生院診療能力逐步增強。據統計，鄉鎮衛生院住院患者較2016年同期增長64.78%，群眾滿意度不斷提高。

2.2.3緊密型醫共體試點 省醫、潁醫在現有分級診療的基礎上，不斷向醫改的深層次延伸，加快推進醫共體建設，確保90%的病人大病不出縣，竭力為全縣病人提供一流的就醫環境、分別在9月12日和11月10日與建潁、南照衛生院結成緊密型醫共體試點，并在南照衛生院派駐內、外科團隊坐診，讓潁上縣老百姓真正實現“在家門口看名醫”的愿望。

3　成效評估

“兩步走戰略”讓省醫、潁醫構成了一個以省、縣、鄉、村為一體的衛生服務網絡，醫共體內實現上下聯動、資源共享，讓優質醫療資源下沉基層，實行省縣鄉醫療衛生服務一體化管理，讓基層百姓得到了實惠。

3.1省縣、縣鄉雙向轉診率 雙向轉診率在全省處于中上游，見表1。縣、鄉住院率在本市內處于中游水平。見表2。

表1　安徽省衛計委第三季度牽頭醫院醫共體督查結果通報

表2　阜陽市衛計委第三季度牽頭醫院醫共體督查結果通報

3.2醫院運營指標分析 托管前后潁上縣人民醫院運行指標同比分析見表3，在多次突發事件處理中，包括了“11.15”重大潁上高速事故救治行動，得到安徽省委、阜陽市委和安徽省衛計委的認可。

表3　托管前后潁上縣人民醫院運行指標同比分析

4　緊密型醫聯體建設的體會和思考

省醫、潁醫緊密醫聯體建設取得了一定的效果，并且這種模式成功在長豐縣得到復制，說明這種三級醫院派干部任法人并整體托管的模式，對提升基層醫療機構能力是可行而且有效的。

運行過程中也發現一些問題，如政府在醫院建設中的基建、人才、學科、大型儀器和醫保政策的投入多少明顯影響幫扶效果；醫管會政策實施細則如何完善，政府管辦職責如何明確；醫保限費政策和新技術開展如何平衡；幫扶薪酬如何兼顧效率和成本；設備、藥品等側供應鏈如何發揮集團最大效率；如何充分發揮互聯網+的優勢彌補優質人才不足等問題，這些問題在其他醫聯體建設匯中也存在[5～6]，都需要更長時間探索解決。下一步應探索加大互聯網的作用，提升幫扶效果，解決專家少、出行時間較長的問題；探索藥品供應、信息交流、耗材和儀器招標等聯合管理問題。