多種實驗室檢測指標在結核患者中的診斷價值探討

陳繼梅 李坤寶 李雪琳

結核分枝桿菌是引起結核病的病原菌，可引起多種臟器的結核病，臨床上以肺結核多見，WHO在《2015 年全球結核病報告》中指出，我國2014年臨床確診近53萬新發病例，新增5萬多耐藥或耐多藥結核和3.2萬例肺外結核患者[1]，由于耐藥結核特別是耐多藥結核的出現而引發治療失敗，世界在對付耐多藥結核病方面沒有取得實質性的進展，目前已成為因為單一致病菌感染引起死亡最多的疾病[2]。結核已成為威脅人類健康的主要傳染病，因其具有強烈的傳染性，及時、正確的診斷尤為關鍵[3]。本研究通過對我院臨床確診97例結核病患者的痰液涂片鏡檢、血清結核抗體、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)血沉等四項檢測指標進行回顧性分析，觀察各項指標對結核的診斷價值，現將結果報道如下：

1　材料與方法

1.1研究對象 我院為蕪湖市肺結核定點醫院，選取2016年4月-2017年5月來我院經臨床確診并住院診療的結核病患者97例做為肺結核組，臨床確診非結核病（主要是肺部感染及細菌性肺炎等）患者27例做為對照組。

1.2方法 ①痰液涂片鏡檢：所有患者分別取即時、清晨、夜間痰液各一份共三份痰標本，要求深部痰液或肺部咳出痰液。痰液涂片后采用萋尼氏染色法處理后顯微鏡檢查，方法參照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》中的標準化操作程序執行[4]，試劑由珠江貝索生物技術有限公司提供。②血清結核抗體法：血清結核分枝桿菌IgG抗體檢測采用膠體金法，嚴格按照試劑說明書進行操作，用一次性加樣環加入1μL標本，然后加入3滴緩沖液，10 min內判讀結果，試劑由艾博生物醫藥有限公司提供。③結核感染T細胞斑點試驗法（T-SPOT.TB）：采集患者外周肝素抗凝全血8～10 mL、加入Ficoll 淋巴分離液，分離標本中單核細胞，結核特異性抗原早期分泌靶向抗原（EsAT-6）和培養濾過蛋白（CFP-10）作為刺激原刺激結核的效應T細胞使其分泌γ-干擾素，溫箱培養24 h后，洗去抗原致敏效應T淋巴細胞，加人酶標二抗，加入顯色液，在細胞因子分泌的地方形成T斑點，通過記錄斑點數檢測結核特異抗原致敏的效應T淋巴細胞數量。結果判斷：當空白對照孔內斑點數＜6時，任一實驗孔斑點數減去空白孔斑點數≥6，結果即為陽性或若空白對照孔斑點數≥6，任一實驗孔斑點數＞空白孔斑點數的兩倍，則檢測標本判為陽性，試劑由復星公司提供。④血沉（ESR）：采用血沉專用試管，在北京普朗新技術有限公司提供的PUC-2068A型血沉動態分析儀檢測，參考值以男≥15 mm/h，女≥20 mm/h以上為陽性。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0 統計分析軟件進行統計分析，非正態分布計量資料采用中位數表示，采用秩和檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1患者一般情況分析 肺結核患者共97例，年齡17～83歲，非結核組27例，年齡20～80歲，兩組患者在性別、年齡分布方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（因患者年齡呈偏態分布，以中位數進行統計分析），見表1。

表1　肺結核組兩組患者一般情況分析

2.2 結核患者與非結核患者痰涂片鏡檢、結核抗體、T-SPOT.TB、ESR四項檢測指標結果比較 四項檢測項目中，對結核病患者痰涂片敏感性為26.80%，特異性為100%；血清結核抗體檢測敏感性為47.42%，特異性為81.48%；T-SPOT.TB檢測敏感性為86.60%，特異性為92.59%；血沉檢測敏感性為68.04%，特異性為14.81%。按檢測敏感性排序：T-SPOT.TB＞血沉＞血清結核抗體＞痰涂片，按檢測特異性排序：痰涂片＞T-SPOT.TB＞血清結核抗體＞血沉。結核患者與非結核患者除血沉陽性率不存在顯著性差異，痰涂片鏡檢、結核抗體、T-SPOT.TB檢出陽性率結核患者與非結核患者差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者四項檢測結果比較 例(%)

2.3結核患者涂陰或涂陽T-SPOT.TB、血清結核抗體、血沉檢出陽性率比較 結核病患者根據痰涂片結果分為涂陰、涂陽兩組，分別比較T-SPOT.TB、血清結核抗體、血沉檢出陽性率檢測結果顯示，結核抗體、T-SPOT.TB、血沉此三項檢測在結核涂陰和涂陽中檢出陽性率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　結核患者涂陰或涂陽T-SPOT.TB、血清結核抗體、血沉檢出陽性率比較 例(%)

3　討 論

肺結核細菌學診斷目前是結核確診的重要依據，痰涂片顯微鏡檢查快速、操作簡單，不需要昂貴儀器，是結核病實驗室最基本的細菌學檢查方法，也是WTO推薦的結核病控制策略之一，但是敏感性較低，檢測陽性率在20.00%[5]至30.08%[6]之間，我室痰涂片檢測陽性率為26.80%，敏感性較差。隨著醫學發展，認識到越來越多的非結核菌桿菌感染，痰涂片無法準確鑒別非結核分枝桿菌。由于細菌學檢測的敏感性太低，尤其在肺外結核的診斷上非常局限，難以實現對結核病患者的早期正確診斷，細菌學檢驗不能滿足臨床診療需求，越來越多的免疫學診斷方法被開發出來。

結核抗體和T-SPOT.TB已成為結核病診斷的重要部分。我室對結核患者及非結核患者結核抗體、T-SPOT.TB檢出陽性率經卡方檢驗，卡方值分別為7.288、62.319，P分別為0.007、0.000，結核患者與非結核患者此二項檢驗檢出陽性率存在顯著性差異。免疫學診斷方法表現出了非凡的優勢，尤其是T-SPOT.TB，T-SPOT.TB通過檢測受結核分枝桿菌抗原刺激而活化的效應T細胞來診斷結核感染，以EsAT-6和CFP-10抗原來刺激經分離出來的T細胞，記數單個結核特異的效應T細胞的ELISPOT檢測方法。由于EsAT-6和CFP-10只存在于結核分枝桿菌復合群中，其他BCG和大多數非致病性分枝桿菌中都缺失，因此T-SPOT.TB可提高診斷結核分枝桿菌感染的特異性[7]，我室T-SPOT.TB檢測敏感性為86.60%，特異性為92.59%，T-SPOT.TB具有高敏感性、特異性較強，是早期診斷的一個可靠指標，同應曉研究相仿[8]，我室檢測T-SPOT.TB在結核病患者中檢測的敏感性和特異性皆非常高，提示該方法有較好的應用前景，其固有缺陷是檢測機體T細胞的效應，操作復雜，手工操作部份缺乏有效質量控制，有可能會引導起T細胞失活增加試驗的不確定性，及檢測的時效性，我室有2例臨床確診結核患者入院T-SPOT.TB檢測陰性，1周后復查，出現陽性。同時此法價格較昂貴，目前不適于在基層開展。結核抗體的檢測法特異度和敏感度分別為47.42%及81.48%，相對T-SPOT.TB較低，檢測采用金標法，價格低廉、操作簡便、快捷，可以作為結核病診斷的輔助指標。

血沉是一項常規檢驗。我室檢測結果顯示結核患者與非結核患者除血沉陽性率經卡方檢驗為3.064，P值為0.08，兩者不存在顯著性差異。血沉檢驗不能輔助診斷結核病，但因為價格低廉，操作簡單，快速，可以反應疾病的活動程度，我室檢測發現，對于已確診的結核患者，血沉檢測在結核涂陰和涂陽中檢出陽性率經卡方檢驗，不存在顯著性差異（χ2=1.289，P=0.256），血沉對涂陰或涂陽結核活動性診斷中價值相仿，可以輔助診斷結核的活動程度。從我室檢測結果來看，四項檢測項目中，對結核病患者痰涂片敏感性為26.80%，特異性為100%；血清結核抗體檢測敏感性為47.42%，特異性為81.48%；T-SPOT.TB檢測敏感性為86.60%，特異性為92.59%；血沉檢測敏感性為68.04%，特異性為14.81%，按檢測敏感性排序：T-SPOT.TB＞血沉＞血清結核抗體＞痰涂片，按檢測特異性排序：痰涂片＞T-SPOT.TB＞血清結核抗體＞血沉。

綜上所述，由于結核病診斷尤其是肺外結核診斷相對較因難，結核感染T細胞檢測聯合多種實驗室方法檢測結核，能有效提高結核診斷的準確率，是現有實驗室診斷結核疾病應用價值較高的方法。