冠狀動脈造影正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者37例臨床分析

馬　龍, 肖園園, 2, 丁未洋, 徐　冰, 紀　軍, 陳　述, 何勝虎

(1. 揚州大學臨床醫學院 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 中南大學湘雅醫學院, 湖南 長沙, 410000)

急性心肌梗死(AMI)主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生斑塊破裂、血栓形成導致相應的心肌缺血甚至壞死。根據心電圖將AMI分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。冠脈造影檢查(CAG)是診斷心肌梗死的“金標準”，臨床上有部分STEMI患者CAG正常。CAG過程中出現冠狀動脈痙攣(CAS)的發病機制尚不明確，目前多認為，創傷性藥物激發試驗是診斷CAS的“金標準”[1]。近年來，甲狀腺激素在心血管疾病中的作用越來越受到關注，尤其是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)的降低，可導致血脂代謝紊亂，心功能減退，增加AMI的發病率。本研究回顧性分析本院2016年1月—2017年12月37例CAG正常的STEMI患者的發病特點，探討其發病機制，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月—2017年12月江蘇省蘇北人民醫院收治的患者，符合WHO 關于AMI 的診斷標準: ① 有典型胸痛發作; ② 心電圖至少有2個導聯出現ST段抬高，并有典型的急性心肌梗死ST-T演變; ③ 血清心肌酶、肌鈣蛋白增高。將冠脈造影正常的STEMI患者37例作為A組; 選擇冠脈造影狹窄程度>50%的AMI患者138例作為B組; 選擇冠脈造影正常的患者37例作為對照組。

1.2　研究方法

3組患者入院后進行詳細的病史采集; 入院后均行血常規、血液生化、心肌損傷標志物、血脂、甲狀腺功能等檢查; 統計患者住院期間發生主要心血管不良事件(MACE), 包括再發心絞痛、心力衰竭、支架內血栓形成、再發心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常等。采用Judkins 法進行左右冠脈造影，以造影未見任何病變或僅見輕度的血管壁不規則斑塊浸潤，狹窄程度<20%為正常，冠脈造影狹窄程度>50%為異常。統計造影過程中發生冠脈痙攣情況。比較冠心病主要危險因素、臨床指標、及MACE在3組間的差異。

1.3　統計學方法

2　結　果

A組患者平均年齡、高血壓、糖尿病顯著低于B組(P=0.001、0.003、0.004); A組心絞痛患者比例高于對照組(P>0.05); A組糖尿病患者比例低于對照組(P>0.05); 3組患者在性別、高脂血癥、吸煙及冠心病家族史等方面無顯著差異(P>0.05)。見表1。住院期間A組總膽固醇、低密度脂蛋白、FT3、血清游離甲狀腺素(FT4)等水平顯著高于B組(P<0.05); A組患者左室射血分數(LVEF)顯著高于B組(P<0.01); A組患者血壓、肌酸激酶同工酶 MB(CKMB)、肌鈣蛋白、紅細胞、促甲狀腺激素(TSH)及左心室舒張末期內徑等與B組相比，差異無統計學意義(P>0.05); 與對照組相比, A組患者LVEF水平顯著偏低(P<0.05), 肌鈣蛋白、CKMB顯著偏高(P<0.05)。見表2。

表1　3組患者危險因素分析

與B組比較, *P<0.05。

表2　3組患者臨床相關指標分析

與B組比較, *P<0.05; 與對照組比較, ##P<0.01。

A組患者造影過程中，吸煙患者17例，發生冠脈痙攣9例; 未吸煙者20例，發生冠脈痙攣2例。吸煙患者發生冠脈痙攣例數顯著高于未吸煙患者(P<0.01)。住院期間A組有2例患者發生MACE(1例心絞痛, 1例心律失常); B組有35例發生MACE(13例心絞痛, 11例心力衰竭, 2例心源性休克, 7例心律失常, 2例死亡); 對照組患者未發生MACE。

3　討　論

目前臨床對CAG正常的STEMI患者，可排除嚴重的冠狀動脈狹窄，考慮為多種急性誘因導致冠狀動脈暫時閉塞后再通，臨床常見于CAS和血栓自溶所致[2-3]。本研究中造影過程中發生CAS患者11例，考慮其發病機制主要有以下幾點[4-5]: ① 血管內皮功能障礙，產生的一氧化氮、內皮素、前列環素、血栓素A2等血管活性物質平衡失調，引起血管收縮和舒張調節紊亂; ② Rho/Rho激酶途徑介導的血管平滑肌收縮反應性增高，在收縮性刺激因子作用下出現過度收縮; ③ 氧化應激，表現為患者體內多種氧化應激標志物、超氧化物等損傷因子水平升高，而抗氧化物質、高密度脂蛋白等保護因子水平卻降低; ④ 自主神經功能障礙; ⑤ 遺傳易感性等。

向定成等[6-7]研究表明，吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CAS風險增加3.2倍和1.3倍。香煙中的尼古丁可引起中樞神經和交感、副交感神經功能紊亂，使心率加快、血壓升高，碳氧血紅蛋白可加重心肌耗氧，從而誘發冠脈痙攣，持久地冠脈痙攣可阻斷血流并損傷冠狀動脈內膜，誘發AMI發生[8-9]。本研究結果符合吸煙可能是導致CAS重要的誘發因素。

由于心肌和血管內皮組織含有甲狀腺激素受體，對循環甲狀腺激素濃度的變化很敏感。甲狀腺激素有直接抗動脈粥樣硬化作用，如產生一氧化氮可抑制平滑肌細胞增殖。甲狀腺激素可以通過對血管的直接影響抑制動脈粥樣硬化形成，并限制動脈粥樣硬化形成的危險因素[10-12]。Auer等[13]研究發現，在甲狀腺激素正常的冠心病患者中, FT3越低，冠心病嚴重程度越重。其機制可能是[14]: 當心肌梗死發生后，機體處于應激狀態，抑制5′-脫碘酶活性，血清中兒茶酚胺及皮質醇水平升高，從而抑制T4向T3轉化; 缺氧狀態下，甲狀腺激素分泌減少，同時為維持組織代謝需要, T3需要增加，血T3濃度下降, FT3隨之下降, FT3水平下降則會加劇心臟病情惡化，形成惡性循環。本研究A組患者FT3較B組高，嚴重程度較B組輕，與上述結果一致。

由于FT3直接影響血脂代謝，因此可作為臨床預測血脂異常引起的疾病的嚴重程度(如急性胰腺炎)[15]。血脂代謝紊亂導致血管內皮功能受損, Vlahos AP[16]發現高膽固醇血癥患者內皮功能障礙發生較早，動脈硬化程度加重，心血管疾病風險增加。FT3可作為一項評估冠心病預后的指標, FT3水平越低，預后在一定程度上越差，病死率也相對偏高[17-19]。本研究中A組血脂水平較B組偏低, MACE發生率較B組低，同樣證明此觀點。但有研究[20]結果表明，血清FT3水平隨年齡增長而下降。A組患者年齡較B組患者平均年輕7.5歲，但由于此次樣本偏少，年齡與FT3的相關性尚不清楚，有待進一步的研究證實。

綜上所述，冠脈造影正常的STEMI患者，通常考慮為冠脈痙攣所致，而吸煙是冠脈痙攣的主要危險因素。當冠脈痙攣等因素解除后，冠脈再通時間縮短，心肌壞死面積大大縮小，心功能得到改善。在發生心肌梗死的患者中, FT3與冠脈嚴重程度及預后存在一定的關系。